中医医案——系统性红斑狼疮性肾炎.docx

此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。 辨治系统性红斑狼疮性肾炎 病案：董某，女，17岁，2000年8月。 主诉：水肿，乏力半年余，近日加重。 病史：患者半年前偶有鼻衄、乏力，未予以重视，后因急性阑尾炎就诊于当地医院，遂行阑尾切除术，入院后经检查发现血常规、尿常规异常，进一步检查ANA谱、血沉、C反应蛋白后（具体结果不详）后，诊断为“系统性红斑狼疮性肾炎”。为求进一步治疗，就诊于北京医科大学附属第一医院，入院后经肾活检检査，病理结果显示弥漫増生性狼疮性肾炎伴基底膜增厚；尿常规示Pro（4+）、BLD（4+），24h尿蛋白定量6.5g/24h；血常规示：HgB 78g/L，WBC 4.8×109/L，PLT 80×109/L；抗Ds-DNA抗体阳性，抗Sm抗体阳性，抗磷脂抗体阳性，抗核抗体滴度1：1000，住院期间予激素静脉冲击治疗，后予强的松、环磷酰胺足量口服治疗，后复查尿常规Pro（3+），BLD（3+），余检查结果均在正常范围内，略好转后出院，嘱其继续口服药物。 初诊：乏力，行走困难，腹胀大，满月脸,双面颊潮红，四肢关节疼痛，伴有腰酸痛，双下肢轻度水肿，饮食欠佳，月经不调，小便淡茶色伴泡沫，大便溏泻不调，舌体胖大有齿痕，舌暗苔白，脉沉弱。实验室检查示：尿常规Pro（3+），BLD（3+），尿沉渣RBC 75.0/μl，镜检 24.5/HP，尿红细胞畸形率80%，肾活检病理结果显示弥漫增生性狼疮性肾炎伴基底膜增厚。口服强的松60mg/d，环磷酰胺90mg/d。 西医诊断：系统性红斑狼疮性肾炎 中医诊断：虚劳 辩证审机：五脏不足，精血亏虚。 治法：调补五脏，补气养血。 方药：十全大补汤合水陆二仙丹加减 党参20克 黄芪40克 焦白术20克 茯苓20克 熟地黄20克白芍15克 川芎15克 当归15克 阿胶10克 炒杜仲15克 地榆炭15克 芡实15克 金樱子15克 山药25克 砂仁15克 重楼20克 穿山龙30克 炙甘草15克 生姜3片、大枣3枚为引。十四剂水煎两次，共取汁300ml，早晚饭后温服。 二诊：服药二十剂，患者力复，乏力明显减轻，食欲好转，四肢关节疼痛缓解，偶有腰酸痛，双下肢水肿减轻，二便好转，小便量多，此次月经如期而至，偶睡眠欠佳，舌暗苔白，脉沉。故上方基础上加夜交藤20克，炒枣仁20克，石菖蒲20克，远志10克，怀牛膝20克，以养心安神，服用三十剂。并嘱患者避免感冒，增加锻炼，并逐渐减西药量。 三诊：服用上方后，察其患者下肢水肿消，二便正常。辅检：10月5日尿检为尿蛋白定性（+），尿潜血（+），尿沉渣RBC 30.0/μl，镜检 5.7/HP。10月13日尿检为尿蛋白定性（+），尿潜血（±），尿沉渣RBC 16.0/μ1，镜检 2.5/HP。10月21日尿检为尿蛋白定性（+），尿潜血（±），尿沉渣 RBC 13.0/μ1，镜检 1.4/HP；血常规示：HgB 116g/L，WBC 4.8×109/L，PLT 209×109/L；ANA谱示：抗Ds-DNA抗体（±），抗Sm抗体（-），抗磷脂抗体（±），抗核抗体滴度1:320。时有乏力，腰痛减轻，尿色淡黄，基本再无泡沫，舌暗苔白，脉沉缓。此为正气恢复，气阴不足之象。法当益气养阴，固精养血。 方药：四君子汤、六味地黄汤合二至丸加减 党参20克 焦白术15克 茯苓30克 生地黄30克 旱莲草20克 知母15克 丹皮15克 山药25克 赤药15克 山萸肉15克 女贞子20克 覆盆子20克 金樱子15克 炙甘草15克 生姜3片、大枣3枚为引。三十剂水煎服，以巩固疗效。 医嘱：忌食生冷辛辣及属发物肉食，适当锻炼，增强体质，预防感冒，防止复发，逐渐减少激素与免疫抑制剂用量。 患者逐渐减量口服激素、环磷酰胺，并配合中药汤剂治疗，因家居内蒙古呼伦贝尔市，每1-2月来哈复诊一次，于2005年口服激素减量至2片/天、停用环磷酰胺。病情稳定，无不适，复查实验室检验指标均在正常范围内。为巩固疗效，根据患者病情调方，制成丸药巩固治疗。之后，患者因长期口服激素，致双侧股骨头坏死，分别于2011年、2013年行左、右股骨头置换术，停用激素，以骁溪2片，芬乐维持治疗。并于2008年结婚，继之要求妊娠生子，遂调整西药每日骁溪2片，芬乐2片，联合口服中药丸剂，维持狼疮缓解并预防复发。2013年正常受孕，怀孕期间停服一切药物，于次年顺产一健康女婴。随访至今，病情平稳，未再复发。 按语 狼疮肾虽然表现特点不尽相同，但就其疾病演变过程分析，五脏不足，功能失调，三焦气化失司密切相关，尤其脾肾虚损贯穿狼疮肾病的始终。脾肾气虚，脾虚失运，水谷精微生化乏源，进而导致气血双亏；肾虚失于固藏，约束无权，致精微物质随尿液下注。脾与肾乃先后天之本，