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医院治理医药购销领域商业贿赂专项工作自查自纠表（个人）
姓名
所在科室
自查自纠
主要内容
在药品、医用设备、医用耗材的购销和使用环节、临床医疗服务、医院的基建工程、物资采购中，有否接受生产、经营企业和个人给予的回扣、财物及其他不正当利益的行为（包括私设XX库）。
自
查
自
纠
小
结
自查项目
自查结果（注明“有”或“没有”）
药品的购销和使用环节
回扣
提成
财物
其他
医疗设备的购销和使用环节
回扣
提成
财物
其他
医用耗材的购销和使用环节
回扣
提成
财物
其他
临床医疗服务
回扣
提成
财物
其他
医院的基建工程、物资采购中
回扣
提成
财物
其他
自查结果为“有”的，要说明时间
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