骨科护理查房.docx

四月份护理查房 时间：2012-04-30 地点：303 示教室 参加人员：徐薇 许春凤 汪凌 谢瑶 陈敏 黄宜秀 邢娟 徐邈 蔡亚萍 张描描王艳 丁梅静 主讲内容：腰椎管狭窄主讲人：徐邈 徐邈： 一、病人情况： 现病史：李有顺，男性，71 岁，诊断：腰椎滑脱症（L3、4）、腰椎管狭窄、腰骶椎间盘变性、颈椎间盘突出症、重度骨质疏松症，患者因“腰痛伴下肢麻木五月余”于2012-04-21 入院，入院时T：37.0 度，R20 次/分，BP121/90mmg,P72 次/分，患者于 04-25 在全麻下行椎管减压植骨融合内固定术，回室时神志清，T：36.5 度，R19 次/分，BP110/56mmg,P62 次 /分，术区敷料干燥，引流管一根在位，留置尿管在位，予心电监护，氧气吸入，卧气垫床。术后予抗炎、消肿、营养神经治疗。04-27 停引流管，04-30 停尿管。04-28 抽血化验示： 白细胞：10，血红蛋白：106g/l，血沉：52mm/hr，C-反映蛋白：133.31，05-01 已佩戴支具下床活动。 既往史：既往有高血压史，服药控制佳。否认“神可，无大小便失禁。冠心病、糖尿病” 等病史，否认有“伤寒、肝炎、结核”等传染性疾病史，否认其他重大外伤、手术史，否认有食物、药物过敏史。 个人史：生于原籍，无长期异地旅居史，无冶游史，否认有“血吸虫病”疫水接触史，无烟、酒等不良生活嗜好。 婚姻史; 适龄结婚，子女体健。 家族史：否认家族性遗传病传染病病史 五方面： 饮食：以米面为主，食欲一般。 睡眠：04-24 日起每晚服用舒乐安定入睡 排泄：大便正常，小便术后留置尿管，04-30 拔除 自理能力和保健：卧床休息，生活需他人协助，对自身疾病认识不足嗜好：不吸烟，不嗜酒 心理社会 精神状态：神志清楚 对疾病认识：病人及家属缺乏疾病相关知识心理状态：恐惧 性格与交往能力：性格一般 家庭状态：家庭成员关系和睦经济负担：无 体格检查：神志清楚，查体合作，发育正常，营养中等，推入病房。全身皮肤粘膜无黄染， 皮温正常，无肝掌、蜘蛛痣，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形，无肿块，眼睑无水肿， 眼球无突出，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜无云翳、软化，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，无鼻翼扇动，无异常分泌物。口唇无紫绀，无疱疹，牙龈无肿胀、溃疡，口腔粘膜无溃疡，舌苔白色较厚、无溃疡，颊粘膜无出血点，咽不红、无异常分泌物，悬雍垂位置正 常。双侧扁桃体无肿大充血。喉发音清晰。颈软，对称，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，无颈动脉异常搏动。胸廓对称，无压痛，胸廓挤压试验阴性。胸壁无静脉曲张。两肺呼吸活动对称，两肺呼吸活动度和语颤对称，两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干 湿性啰音，语音传导正常。心前区无异常隆起，无异常搏动，无震颤和摩擦感。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。无毛细血管搏动，无水冲脉。腹软，略膨隆，无腹壁静脉曲张无压痛及反跳痛，无肿块。腹壁反射消失，肝脾肋下未及，Murphy 征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4 次/分，无血管杂音。肛门及外生殖器未见畸形，提睾反射及肛周反射消失。脊柱及四肢见专科情况。 专科情况：脊柱生理弯曲存在，腰部活动受限，L3 椎体旁压痛，双肾区叩击痛-。骨盆挤压分离征阴性，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验阴性。左下肢麻木感、伴疼痛。 实验室及器械检查 ：腰椎正侧位+全胸片（本院，2012-04-21）：L3 椎体向后滑脱；腰椎退行性改变；右上肺疑似圆形致密影，两肺门影稍浓。 二、护理诊断、护理目标、措施及评价： 04-21 1.恐惧：与环境陌生，担心疾病及手术有关 护理目标：患者 3 日内恐惧减轻，并积极配合治疗 护理措施： 1、评估患者恐惧的程度、原因、鼓励患者说出心中的烦恼 2、热情接待患者，向其介绍病区环境、规章制度、管床医生及护士。 3、经常巡视患者，加强沟通，鼓励其提出问题，并耐心给予解答 4、向患者讲解疾病的相关知识，手术成功案例，消除其恐惧感。 5、指导病人运用合适的放松方法，如听音乐 04-24 评价：患者情绪稳定，能积极配合治疗04-21 2.知识缺乏：缺乏疾病的相关知识 护理目标：患者 3 日内能掌握疾病的相关知识 护理措施： 1、评估患者了解疾病的程度，接受能力及文化程度。 2、向其介绍疾病发生的原因及治疗方法。 3、加强宣教的次数。 4、使用通俗易懂的语言，语速易慢，避免使用医学术语。 04-24 评价：患者能复述疾病的相关知识。 04-21 3.自理能力缺陷：与疾病所致需卧床休息有关 护理目标：患者住院期间日常所需得到满足。 护理措施： 1、指导患者使用床