糖尿病慢性并发症管理.ppt

糖尿病慢性并发症的分类 微血管 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾脏病变 糖尿病神经病变 大血管 心脑血管病 下肢血管病变 糖尿病足 糖尿病心脑血管病防治 糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加2-4倍 在2型糖尿病患者中，心血管危险因素的发生率高但控制率较低，血糖、血压和血脂控制达标率仅为5.6%，阿司匹林的应用率也偏低 每年评估，包括：心血管病现病史及既往史、年龄、有无心血管风险因素（吸烟、血脂紊乱、高血压和家族史、肥胖特别是腹型肥胖）、肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）、心房颤动（可导致卒中） 控制高血糖、控制高血压、纠正血脂异常、抗血小板治疗 动脉粥样硬化 动脉横断面 糖尿病下肢血管病变 主要指下肢动脉的狭窄或闭塞，发生风险是非糖尿病患者的2倍 目前LEAD存在着低诊断、低治疗和低知晓率以及高致残率和高病死率的状况 50岁以上糖尿病患者，有LEAD发病危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上），应每年至少筛查一次 对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论年龄，应进行全面的动脉病变检查及评估 一级预防：防止或延缓LEAD的发生 二级预防：缓解症状，延缓LEAD的进展 三级预防：血运重建，降低截肢和心血管事件发生 糖尿病足病 神经性溃疡：制动减压，注意鞋袜是否合适 缺血性溃疡：轻中度内科治疗，重度介入或血管外科成形手术 合并感染：去除感染和坏死组织，有效的抗生素治疗 转诊或会诊 是最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一 由神经病变、血管病变和感染等因素共同作用导致组织的溃疡和坏疽 病史：有足溃疡或截肢病史、独居、经济条件差、老年、合并肾脏病变等 神经病变：周围感觉迟钝、严重减退甚至感觉缺失，更易罹患足病 血管状态：间歇性跛行、静息痛、足背动脉搏动减弱或消失 皮肤异常；骨/关节畸形；不合适的鞋袜 糖尿病足的教育要点 每天检查双足，特别是足趾间 定期洗足，水温合适，低于37℃ 不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部 避免赤足行走 避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或指甲 不穿过紧或毛边的袜子或鞋 对干燥的皮肤可以用油膏类护肤品 由专业人员修剪胼胝或过度角化的组织 有问题及时找专科医生或护士 糖尿病视网膜病变 是糖尿病高度特异性的微血管并发症 2型糖尿病也是白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等眼病早发的高危人群 主要：糖尿病病程，高血糖、高血压及血脂紊乱 其他：妊娠，糖尿病肾病 2型糖尿病：确诊时首诊，每年1次随诊 无糖尿病视网膜病变：每1-2年一次；轻度病变：每年1次；重度病变：3-6个月1次 妊娠糖尿病：需增加检查频率，孕前检查眼底，妊娠期间每3个月复查一次眼底 糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准（2002年） 病变严重程度 散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变 无异常 轻度非增殖期（NPDR） 仅有微动脉瘤 中度非增殖期（NPDR） 微动脉瘤，存在轻于重度NPDR的表现 重度非增殖期（NPDR） 出现下列任何一个改变，但无PDR表现 1.任一象限中有多于20处视网膜内出血 2.在两个以上象限有静脉串珠样改变 3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常 增殖期（PDR） 出现以下一种或多种改变： 新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血 糖尿病肾病（DN） 糖尿病患者中有20%-40%发生糖尿病肾病，是糖尿病患者肾功能衰竭的主要原因； 糖尿病肾病（DN） 尿常规：有无尿蛋白 尿白蛋白与肌酐的比值 每年检测血清肌酐浓度，计算GFR 确诊前须排除其它肾脏疾病，必要时行肾穿刺病检 生活方式改变 低蛋白饮食：肾功能正常 0.8g/kg 肾小球滤过率下降后 0.6～0.8g/kg 控制血糖：优选经肾脏排泄少的降糖药 ，严重肾功能不全选短效胰岛素 控制血压：140/80以下，首选ACEI或ARB 纠正血脂紊乱 控制蛋白尿：首选ACEI或ARB 透析治疗和移植 糖尿病神经病变 糖尿病诊断后的十年内常伴糖尿病神经病变发生 缺乏统一的诊断标准和检测方法，患病率有较大差异，在10%-96% 发生风险与糖尿病的病程、血糖控制不佳等相关 糖尿病自主神经病变 心血管自主神经病变检查项目包括： 心率变异性 Valsalva试验 握拳试验 体位性血压变化测定 24h动态血压监测 频谱分析 糖尿病神经病变 诊断后至少每年筛查一次；密西根神经病变筛选表(MNSI)3~6月随访一次 项目 分值 结果 正常 不正常* 有溃疡 >2分为异常 足外观 0 1 1 正常 减退 消失 踝反射 0 0.5 1 大脚趾震动觉 0 0.5 1 * 畸形、干燥、胼胝、感染、裂口 血糖控制 神经修复 抗氧化