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糖尿病个案教育评估表
★ 患者详细资料表：
床号： 姓名： 性别： 年龄：
电话： 职业：
邮编： 地址：
学历：未受教育□ 小学□ 中学□ 高中（含中专）□
大学以上（专本研博）□
月收入（元）： 500以下□ 500～999□ 1000～2999□
3000～4999□ 5000以上□
医疗承担：公费□ 自费□ 医保□ 单位报销 %□
评价：文化程度 良好□ 一般□ 差□
医疗负担 无 □ 有□
★ 亲属情况：
1 能照顾你的一位亲属
夫妻□ 子女□ 父母□ 朋友□ 无□
2 亲属学历
未受教育□ 小学□ 中学□ 高中（含中专）□
大学以上（专□ 本□ 研□ 博□）
家庭支持系统 良好 □ 一般□ 差□
知识评估（见附表）
需要了解的知识：
糖尿病基本知识□ 并发症知识□ 饮食知识□
运动知识□ 烟酒旅行生活知识□
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