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★ 身体状况及病情评估
1.身体评估
体重____kg 身高____cm 血压________ mmHg
体型：肥胖□ 正常□ 消瘦□
2.初诊糖尿病时间:____年__月__日 病程____年
3.实验室检查
血糖____（空腹）/____(餐后)mmol/L HbA1C_____%
总胆固醇____ mmol/L
INS ____（空腹）____(餐后) uIU/ml
甘油三脂____ mmol/L
C肽 ____（空腹）____(餐后)ug/L
4.并发症评估：
4.1是否有：冠心病□ 心肌梗塞□ 高血压□
心脏彩超，示：__________________
4.2是否有糖尿病视网膜病变?是□ 否□
如是 _______几期？眼底检查示:_______________
4.3是否有糖尿病肾病? 是□ 否□
如是_______几期？尿A/C=______
4.4 是否有酮症酸中毒？
曾经有□ 现在有□ 否□ 如有，尿酮体______,
4.5是否有高渗性昏迷？ 曾经有□ 现在有□ 否□
4.6是否有乳酸性酸中毒？曾经有□ 现在有□ 否□
4.7是否有低血糖的发生? 曾经有□ 无□
如有，发生次数________/月
4.8是否有神经病变发生?
手足麻木□ 肢体疼痛□ 间歇性跛行□
诊断: 糖尿病大血管病变□ 糖尿病微血管病变（肾□
视网膜□） 低血糖 □
急性并发症 (酮症酸中毒□ 乳酸酸中毒□ 高渗性昏迷□)
糖尿病神经病变□
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