糖尿病慢病管理--yb.docVIP

天津市社区卫生服务机构慢病管理与医保门特病政策 优化管理体系的研究与应用 一、立项依据 随着我国社会经济的发展，人们的生活方式及环境条件也在发生着巨大的变化，慢性非传染性疾病已成为威胁国人健康及影响公共卫生与社会发展的重要因素之一。如何有效的利用有限的资源来达到最大的健康效果，成为新时期健康政策的核心议题；如何将医疗资源和医保资源有机的结合在一起，确实解决老百姓看病难看病贵的实际问题已成为社会主要问题。 国务院《关于大力发展城市社区卫生服务的决定》中指出，我国的医疗保险要以社区为机制转换平台，逐步由疾病保险向健康保险过度，医疗保险基金要引导社区提供慢性病管理服务，通过支付和协议管理的激励与约束，激活社区卫生服务。 本研究以求为中国慢病管理提供最佳的健康解决方案，充分发挥自身优势，借鉴国内、外慢病管理先进经验，全力支持中国卫生健康事业的深入发展。 1、社区卫生服务机构慢病管理工作现状及存在问题 1）社区卫生服务机构慢病管理工作现状 慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）是一组发病率、致残率和死亡率高，严重耗费社会资源，危害劳动力人口健康的疾病。随着经济社会的发展和人们生活方式的变化，以心脑血管疾病、恶性肿瘤和糖尿病为主的慢性病的发病率及死亡率呈明显的上升趋势，据不完全统计2009年慢性病引起的死亡占全市城乡居民总死亡的80％以上。慢性病已成为重要的公共卫生问题之一。 2009年《中央中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，“完善疾病预防控制体系，加强对严重危害人民健康的慢性病等疾病的监测和预防控制”。同时在“促进基本公共卫生服务逐步均等化”为重点改革任务中明确，将高血压、糖尿病及重性精神疾病患者的健康管理服务等列入九类基本公共卫生服务项目中，据此全国各省市社区卫生服务机构纷纷开展了慢性病的防治与管理。 我院作为具有社区职能的二级综合医疗保险定点医院，在社保基金管理中心、卫生局的指导下，目前正在积极调研社区慢性病管理与门诊特殊病管理相结合。我中心慢性病管理现状如下： （1）以慢性病病人为中心 ：①通过筛查或体检发现的异常者，根据有关慢性病防治诊疗规范（待收集汇编）进行诊断，同时根据患者临床症状、检测结果、危险因素水平进行量化后分级分类评估。②对已确诊的病人，按照有关慢性病防治诊疗规范、卫生部有关病种的临床路径和国家中医药管理局有关病种的临床路径要求，进行规范治疗。③对慢性病开展健康教育，创造支持性环境，宣传普及健康知识，倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康方式，改变不良生活习惯，提高人群自我保健意识，预防控制慢性病的危险因素及相关疾病发生。对慢性病的高危人群，实施危险因素控制，做好慢性病的早期发现、早期诊断和早期治疗。 （2）信息化管理：①社区卫生服务站应设兼职人员负责慢性病管理工作，有社区站—居委会防治网络。②根据社区普查结果，建立社区站慢病统计学资料，制定年度工作计划和工作总结。 （3）质量控制和统计分析：严格审核个案信息，确保数据完整性、准确性和及时性。一级疾病预防控制机构负责审核辖区所有报告的信息，建立健全报告工作制度，保证报告数据质量。 2）社区卫生服务机构慢病管理工作存在的问题 （1）随着医保政策的全面覆盖和待遇支付水平的逐年提高，医疗卫生需求得到极大的释放，医疗费用支出快速增长，医保基金支付压力逐年增大，长此以往医保基金将面临收不抵支的困难局面。故若不能慢性病进行很好的管理，医疗卫生事业势必将面临基金难以为继的发展瓶颈。 （2）非医疗等待时间长。随着享受特殊慢性病的治疗人数的增加，门特就诊就诊人数也越来越多，尤其门诊的高峰期9点至11点，患者在挂号、缴费、取药窗口排长队，增加了患者的非医疗等待时间。 （3）慢性门特患者的年龄大多偏高，定期前来门诊取药尚有困难，多由子女代替拿药，给虚假、冒名开药造就机会，不仅造成医保统筹基金的流失，而且医生接诊时还要核对患者身份，给医生也增加了工作负担。 （4）慢性病在防治过程中，重治疗，轻、甚至忽略了预防保健作用。 2、医保门特病政策现状及存在问题 1）医保门特病政策现状 社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。我国的社会医疗保险由基本医疗保险和大额医疗救助、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。 “门诊特殊病”是指对部分发病人群比较大，需要长期治疗，既可住院又可门诊治疗，年累计治疗费用较多的病种，规定在门诊就医发生的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付。“门诊特殊病”分为两类。I类是指肾透析、肾移植术后抗排异治疗，恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；Ⅱ类是指糖尿病，肺心病，红斑狼疮，偏瘫，精神病。根据津劳局[2006]367号文件精神，2007年1月1日开始，对“血友病、肝移植术后