表5 参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书.docxVIP

PAGE 61 表5 参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书 患者姓名：　　　 性别： 　 出生日期（公历）：　　 年 　月　 日 现住址：　　　省(自治区、直辖市) 　　　市(地、州、盟) 　　　县(市、区、 旗)　　　　乡镇 (街道)　 　村(居委会)　 　　（详至门牌号） 诊断：　 知情同意书签字人姓名：　　　　　　与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址：　 　省(自治区、直辖市)　　 　市(地、州、盟)　　　　 县(市、区、旗) 　　　　 乡镇 (街道)　 　村(居委会)　　　　 （详至门牌号） 知情同意书签字人联系电话： 本人（代表患者）同意下列事项： ①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。 ②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。 ③本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。 以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。 □ 同意参加社区服务管理 □ 不同意参加社区服务管理 签字人（签名）： 告知人（签名）： 签字日期：　　　年　　月　 日 签字日期：　　　年　　月　 日