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表1 精神行为异常识别清单
曾经住精神科或心理科,目前在家。 有 没有
因精神异常而被关锁。 有 没有
经常胡言乱语,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有
(比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大,等等)。
经常无故吵闹、砸东西、打人,不是因为喝醉了酒。 有 没有
经常自言自语自笑,或者表情呆滞,或者古怪。 有 没有
在公共场合行为举止古怪,衣衫不整,甚至赤身露体。 有 没有
疑心特别大,怀疑周围的人在议论他或者害他(比如给他下毒,等等)。 有 没有
过分话多(说个不停),活动多,到处乱跑,乱管闲事等。 有 没有
对人过分冷淡、寡言少语、动作慢、什么事情都不做、甚至整天躺在床上。 有 没有
自杀或者自残。 有 没有
无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有
有“羊癫疯”(癫痫),后来出现过精神不正常,如说糊涂话,躁动不安,行为反常,呆痴、凶狠任性等 。 有 没有
自幼呆傻,不能上学,不会自理生活,或虽能勉强读书,或仅能勉强读书等 有 没有
注释:
本线索清单用于精神障碍发现和宣传工作,由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员(如护士)在对知情人调查提问时填写,或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。
调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况,填写《严重精神障碍线索调查登记表》。
填表机构名称: 填表人: 填表时间: 年 月 日
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表2 精神行为异常线索调查登记表
省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村)
编号
姓名(1)
性别(2)
年龄(3)
工作单位及职业
(4)
家庭详细地址和电话
(5)
监护人
姓名
(6)
与监护人关系(7)
符合“精神障碍线索调查清单”第几条(8)
诊断
(9)
精神科执业医师签名及日期(10)
诊断
复核
(11)
精神科执业医师签名及日期(12)
注:1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后,报县(区)级精防机构。
2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的,在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称;对不能确定诊断的,在“诊断”栏中填写“待核查”;对排除诊断的,在“诊断”栏中填写“排除”,并签名。
3.不能确定诊断的,请上级精神卫生专业机构的精神科执业医师进行检查诊断,在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县(区)级精防机构,复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称: 填表人: 电话: 日期: 年 月 日
诊断机构名称: 主管人员: 电话: 日期: 年 月 日
诊断复核机构名称: 主管人员: 电话: 日期: 年 月 日
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