表9和表10 乡镇（街道）严重精神障碍患者管理信息交换表和表10 双向转诊单.docxVIP

PAGE PAGE 3 表9 乡镇（街道）严重精神障碍患者管理信息交换表 乡镇 卫生院 （社区 卫生 服务 中心） 1．辖区在册患者总体情况 目前辖区登记在册严重精神障碍患者共人（不包括死亡患者），其中在管患者人，不同意社区管理人，失访患者人。 在管患者中拒绝面访半年及以上的人。 失访患者中不知去向患者人。 既往危险性评估3级及以上患者人。 2．本月/季度随访患者情况 本月/季度新增患者人。随访患者中病情不稳定人，危险性评估3级及以上人。 本月/季度失访患者人，其中离开本辖区且拒绝告知去向患者人。 （请附不同意社区管理、病情不稳定、危险性评估3级及以上、拒绝面访半年及以上、失访患者名单） 工作人员签字： 日期： （盖章） 派出所 本月/季度发生轻度滋事的严重精神障碍患者人/次，发生肇事肇祸的严重精神障碍患者人/次，其中出警次，已送往精神卫生医疗机构住院治疗的有人。（请附送治患者姓名及日期） 其他情况： 工作人员签字： （盖章） 民政办 本月/季度严重精神障碍患者办理低保人。由政府或民政办送往精神卫生医疗机构住院治疗的患者人。（请附低保患者名单、送治患者姓名和日期） 其他情况： 工作人员签字： （盖章） 残联办 本月/季度新增办理精神残疾证患者人。 本月/季度新增办理智力残疾证患者人。 （请附患者名单） 工作人员签字： （盖章） 综治 中心 本月/季度新增以奖代补对象人。 （请附名单） 其他情况： 工作人员签字： （盖章）  PAGE 61 表10 双向转诊单 存根 患者姓名性别年龄岁档案编号 家庭住址联系电话 于年月日因病情需要，转入单位 科室接诊医生。 转诊医生（签字）： 　 年　 月　 日 双向转诊（转出）单 （机构名称）： 现有患者（性别年龄岁）因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 　年 　月 　日 注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件7。 填表说明： 1．本表供患者双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。  存根 患者姓名性别年龄岁 病案号 家庭住址联系电话 于年月日因病情需要，转回单位 接诊医生。 转诊医生（签字）： 　年　 月　 日 双向转诊（回转）单 （机构名称）： 现有患者（性别年龄岁）因病情需要，转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果住院病案号 主要检查结果： 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 　年 　月 　日 注：本表为《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中居民健康档案管理服务规范的附件7。 填表说明： 1．本表供患者双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。 2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。 3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。