表8 严重精神障碍患者随访服务记录表.docxVIP

PAGE 61 表8 严重精神障碍患者随访服务记录表 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 患者姓名 随访日期 年 月 日 本次随访形式* 1面访 2电话 3 视频随访 □ 如选1面访，请填写本次面访地点： 1家庭访视 2精神专科门诊 3发药点 4社区卫生服务中心 5乡镇卫生院 6社康中心 7村卫生站 8街道 9居委 10工疗站 11康复机构 12其他 □ 本次随访对象* 1患者本人 2患者家属、监护人 3 其他知情人 □/□/□ 如死亡，日期 和原因 死亡日期 年 月 日 死亡原因 1躯体疾病2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其他 □ 如选1躯体疾病，请选择具体的疾病名称： □ ①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 若失访，原因 1外出务工 2迁居他处 3走失 4 连续3次未访到 5其他 □ 失访的患者，可不需填写后续随访内容，直接填写随访医生签名。 两次随访期间 住院情况 0未住院 1目前正在住院 2曾住院，现未住院 □ 若选2，请填写末次出院时间： 年 月 日 若选1，可不需填写后续随访内容，直接填写下次随访时间和随访医生签名。 危险性评估 0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） □ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 13 无 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况 1良好 2一般 3较差 □ 社会功能情况 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 □ 家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 学习能力 1良好 2一般 3较差 □ 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 危险行为 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 两次随访期间 关锁情况 1期间无关锁 2目前正关锁 3期间关锁已解除 □ 实验室检查 1无 2有 □ 如选2有，请填写检查项目： 1血常规2心电图3转氨酶4血糖 5其他 □/□/□/□/□ 用药依从性* 1按医嘱规律用药 2间断用药 3不用药 4医嘱勿需用药 □ 如选3不用药，请选择不用药原因： 1经济条件不允许 2缺乏专科医疗服务 3监护责任不到位 4否认精神障碍 5觉得病已好 6对治疗无信心 7药物不良反应（如选此项，需填写“药物不良反应类型”） 8临床痊愈 9其他 □ 如选4 医嘱勿需服药，请填写： 下医嘱勿需用药医生姓名： 医生所在医院： 药物不良反应 1无 2有 9此项不适用（若选“有”，需填写“药物不良反应类型”） □ 药物不良反应类型* 1锥体外系反应 2口干、视力模糊、排尿困难和便秘 3溢乳、闭经、性欲减退4血糖升高、体重增加、肥胖 5肝功能损害 6心律失常 7过度镇静 8其他 □/□/□/□/□/□/□/□ 治疗效果 1临床痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9此项不适用 □ 严重躯体疾病* 1无 2有 □ 转诊情况* 是否建议转诊：1否 2是，需转诊原因： □ 是