内科学课件：19 上消化道出血（药）.ppt

* 上消化道出血 一、定义 :消化道出血以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血，美国胃肠病学会主张将上、下消化道重新划分为上、中、下消化道。屈氏韧带以近的消化道出血称上消化道出血，屈氏韧带至回盲部出血为中消化道出血，回盲部以远的消化道出血称下消化道出血。 人体消化道包括： --口腔、咽、食管、胃、小肠(包括十二指肠、空肠、回肠)和大肠(包括盲肠、阑尾、结肠、直肠)。 把消化道分为 上消化道（屈氏韧带以上的消化道） 中消化道（屈氏韧带以下的十二指肠、空肠和回肠） 下消化道（结肠和直肠） 二、病因：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌是最常见的病因。其他病因：①食管疾病；②胃十二指肠疾病；③胆道出血；④胰腺疾病累及十二指肠；⑤全身性疾病：a血管性疾病，b血液病，c其他（尿毒症，流行性出血热，） GU DU 三、临床表现：取决于出血量、出血速度、出血部位及性质、与患者的年龄及循环功能的代偿有关。呕血与黑粪、失血性周围循环衰竭、贫血与血象变化、发热、氮质血症。 四、判断出血部位及病因：1.病史与体检2.内镜3.影像学4.手术探查 五、预后估计：下列情况死亡率较高：①高龄患者，＞65岁；②合并严重疾病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；③本次出血量或短期內反复出血；④食管胃底静脉曲张破裂出血伴肝衰竭；⑤消化性溃疡ForrestⅠa型（喷射样出血）。加强监护和积极治疗。 六、治疗：（一）一般急救措施 卧位，保持呼吸道畅通，避免呕血时吸入引起窒息，活动性出血期间禁食，严密监测生命体征，观察病情。 （二）积极补充血容量 输血指征：①收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg；②心率增快（＞120次/分）；③血红蛋白＜70g/L或血细胞比容25%。 （三）止血措施1. 食管胃底静脉曲张出血（1）药物：血管活性药物如生长抑素（SS）及其衍生物（奥曲肽）、特利加压素、垂体加压素，减少门静脉血流量，降低门静脉，从而止血。 a生长抑素（SS）及其衍生物可选择性地直接收缩内脏血管平滑肌并通过抑制胰高血糖素、血管活性肠肽等扩血管物质分泌与释放，间接地阻断内脏血管扩张，减少门静脉血流量，同时减少肝动脉血流量，降低肝内血管阻力。并可增加下食管括约肌压力，使食管下段静脉丛收缩，降低曲张静脉血流量。此外，SS还具有抑制胃酸分泌，减少胃酸反流消化血凝块中的纤维蛋白，降低早期再出血的危险性。 SS半衰期2-3min，临床应用时首剂250ug静脉推注，再以250ug/h静脉滴注。因半衰期短，滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂。奥曲肽为SS类似物，半衰期90min，较长，可供皮下、肌肉或静脉给药。首次100ug静脉推注，继以25-50ug/h静脉滴注维持。主要不良反应有：皮肤过敏反应、暂时性脱发、心动过缓、腹泻等。长期应用可能引起胆结石形成。 b. 血管加压素其副反应有高血压、脑血管意外、心律失常、冠脉血流减少和缺血性腹痛。用法为0.2-0.4U/min，静脉连续滴注，最高可加至0.8U/min（应用不超过24h）；出血控制后每12h减少0.1U/min，一般维持5d，以预防早期再出血。减量后再出血可重复应用。硝酸甘油可扩张门静脉，减少血管加压所致的全身血管阻力增加，心排血量降低等副反应，可在用药同时给予硝酸甘油0.2ug/（min.kg）静脉滴注。 （2）内镜治疗 硬化剂治疗、套扎治疗、组织粘合剂治疗 （3）经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS） （4）气囊压迫止血 2. 非静脉曲张出血 （1）局部药物治疗：去甲肾上腺素可使胃黏膜血管收缩，低温利于胃粘膜病灶止血，胃壁于20℃时血流量可减少50%，10-14℃时胃蛋白酶受抑制，纤维蛋白溶解酶活力下降，因此，可用4℃80mg/L去甲肾上腺素生理盐水100mL分次口服或经胃管注入，30-60min1次，重复3-4次无效者则停用。凝血酶通过使血液中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，加速血液凝固而达到局部止血作用。 （2）抑制胃酸分泌：在各种病因所致的上消化道出血中，胃酸起着非常重要的作用，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，有利于止血治疗，因血小板的凝聚在pH>6.0时发挥作用，pH<5.0时新形成的凝血块会被迅速消化而不利于止血。 质子泵抑制剂可通过抑制壁细胞H-K-ATP酶的活性，而发挥强烈抑制胃酸分泌的作用，是上消化道出血特别是非静脉曲张治疗的首选药物，一般用奥美拉唑80mg首剂推注，可使胃内 pH迅速达到6.0以上，再以8mg/h的速度持续静脉滴注。非严重出血者，可采用40mg,每12h1次静脉滴注。H2RA疗效不如质子泵抑制剂，因此，主要用于无条件使用质子泵抑制剂或预防出血。 （3）内镜治疗：消化性