对付腹泻，我有妙招.doc

对付腹泻，我有妙招 神经外科重症患者常伴有意识障碍、吞咽功能障碍等问题影响患者经口进食或无法进食，若患者长时间未进食容易出现营养不良、机体免疫功能降低严重影响患者的预后。需要通过营养支持调节机体免疫力，但是患者的耐受力差，容易出现并发症。神经重症患者使用肠内营养的并发症有四类：代谢性并发症、感染性并发症、机械性并发症、胃肠道并发症。其中，腹泻作为胃肠道并发症的一种，在神经重症患者使用肠内营养过程中最常发生。腹泻会导致患者营养吸收障碍、维生素缺乏、贫血、免疫功能低下、肠道菌群异常等，严重腹泻还会引起水电解质平衡失调、脱水，甚至死亡[1]。 一 、何为腹泻？ 腹泻判断标准：排便次数增多（＞3次/d），粪便量增多（200g/d），粪质稀薄（含水量85%）[2]。 临床工作中，我们首先要明确区分患者大便的形态及分类，判断是否为腹泻，再进一步处理治疗。对于肉眼比较容易识别形态的大便，我们可以使用布里斯托大便分类评估量表进行评估（见图1）。 图1 还可以使用Hart腹泻评分表进行评估，评分方法：其总分是当天每次排便的分数之和, 每次排便均按此表进行评分, 若24小时累计总分≥12分则判断患者存在腹泻。（见图2） 图2 使用粪便视觉特征图表工具进行评估（见图3）。24小时累计分数大于15分，判定为腹泻。 图3 二 、神经重症患者肠内营养腹泻风险因素 1、患者因素： （1）高龄 老年患者需要肠内营养支持时， 由于身体营养状态较差， 加之营养消耗的增加及胃肠道功能的下降， 对食物的耐受能力也随之下降， 增加腹泻发生几率[4]。 （2）血流动力学不稳定 肠粘膜供血供养氧不足，不能达到EN时肠道代谢需求。 （3）低蛋白血症 在低蛋白血症未被纠正的情况下进行EN，则会由于腹泻造成低蛋白血症加重[3]。 （4）高血糖 肠壁增厚，管腔狭窄。 2、药物因素 （1）抗生素 广谱抗生素抑制正常肠道菌群对病原微生物的抵抗作用，造成菌群失调与易位，减少肠道厌氧菌数量，使肠道糖类降解减少，肠道对脂肪的吸收能力降低[3]。 （2）抑酸剂 抑酸剂升高胃内PH值，利于细菌的繁殖，从而引起胃肠内细菌的移位，发生内源性感染。 （3）口服氯化钾制剂 胃管或鼻肠管注入氯化钾制剂，局部高渗作用，造成渗透性腹泻。 （4）促胃动力药 促胃动力药物使胃肠蠕动加快，导致水分吸收障碍。 3、营养制剂选择 （1）渗透压过高 正常的肠内制剂渗透压225-330mOsm/L,超过400mOsm/L会造成胃肠道渗透压不平衡，导致渗透压性腹泻。 （2）营养液成分 单糖、多糖、多聚醇的制剂容易造成腹泻。脂肪含量＞20％也易造成腹泻。 （3）更换营养制剂 肠道为能适应肠内营养制剂种类发生改变。 4、操作原因 （1）输注速度过快：早期使用速度从20ml/h开始，视机体耐受情况逐渐递增，每天递增20ml/h；后期注意使用时控制滴数，建议使用专业喂养泵，采用持续方式输入，控制管饲速度[5]。 （2）管饲温度太低：温度保持37-40摄氏度。 （3）浓度：最初可稀释成12%，以后逐渐增大到24%。 （4）营养配方受污染：建议每日更换输注管，定时4小时冲洗管道一次。瓶装液体制剂开启后8小时内使用，袋装制剂可至24小时。冰箱内保存不超过24小时[6]。 三、肠内营养预防腹泻的护理推荐意见 1进行肠内营养时，遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则[5]。（A） 2推荐使用含纤维素的肠内营养剂以降低腹泻发生[7]。（A） 3推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方。（A） 4推荐使用含益生菌的肠内营养制剂[8]。（A） 5尽量避免食物中含短链碳水化合物。 （B） 6肠内营养输注过程中使用持续加温器，保证营养液的恒定温度。（B） 7肠内营养时，采用经专用营养泵持续滴入的方式[5]。（B） 8进行肠内营养时，避免使用引起腹泻的药物[3]。（C） 9腹泻发生时，及早查找腹泻原因、及早治疗，并加强皮肤护理[3]。（C） 10在配制、使用肠内营养的过程中，注意无菌操作，做到现配现用[3]。（C） （注：字母A、B、C代表文献推荐级别。） 四、果胶在肠内营养预防腹泻中的妙用 1、作用机理 果胶是从苹果、柑橘类果皮及菊科植物中提取的水溶性膳食纤维，可使肠内营养剂半固化，使其恢复成正常食糜状态，恢复胃肠道正常进食反应，减少肠内营养并发症。 （1）果胶在胃内的生理作用（见图4） 液态食物粘度小，会发生早期排出，导致腹泻。 图4 （2）果胶在小肠内的生理作用 ①紧张性收缩有利于小肠维持一定的腔内压，有助于肠内容物的混合。 ②半固态食糜促进小肠分节运动，通过食糜对肠壁的挤压，有助于血液和淋巴回流，为吸收创造良好条件，增加热量吸收。 ③肠内营养剂半固态后增加了粘性，防止小肠蠕动冲推动食糜过早通过回盲瓣进入