动火作业气体分析填写模板.docx

动火安全作业申请 本申请由动火负责人发起。只有本申请获得通过，方可办理动火安全作业证。 动火安全作业证NO 动火安全作业证 NO 作业申请单位： 动火地点、部位： 动火内容： 动火执行人： 动火方式（V选）：□气割 □电焊 □烘 □电动打磨 □氧焊 □塑料焊 □等离子切割 □其他： 部门、分厂主要负责人审核本次动火作业是否为必须 口否结束 口 是部门、分厂主要负责人审核签名： EHS部审批本次动火作业是否为必须 □否结束 □是EHS经理/主管签名： 听到警报时必须停止所有工作，在离开工作场所之前必须保证所有设备处于安全状态。本证由动火负责人办理 A、前置工 作（前置工作 完成后，方可 开始动火作 业流程）（2 选） 1.是否为节假日以外的一级动火作业 □否 □是应开展SWR SWR检修作业 票、风险告知应 与动火证一起提 供给审核审批人 员。 2.是否为特殊动火作业 □否 口是应开展SWR 3.是否需要检修作业票 □否 □是应开具检修作业票 4.是否需要办理风险告知 □否 匚|是应办理风险告知 （安全技术交底） B、一停：看 需多长时 间？ 动火等级（2选）：□特殊 □一级 □二 级 焊工特种作业操作证号： 作业许可有效时间： 年 月 日 时 分起 年 月 日 时 分止 涉及其他特殊作业及其证号： C二想：工 作中可能导 致哪些伤害 可能导致的伤害（2选）：□物体打击□车辆伤害 □机械伤害□起重伤害□触电□淹溺□灼伤□烫伤 □坠落 □火灾 □爆炸 □中毒 □窒息 □滑到 □身体被卡住 □工具伤人 □其他伤害补充： D三分析： 确定危害并 制定安全措 施 作业中可能接触的危险物质（2选）：□无 □酸 □液碱 □次氯酸钠 □氢氧化钠 □硫磺 □氨□水煤气 □变换气 □氢气 □氮气 □一氧化碳 □二氧化碳 □硫化氢 □氮氧化物 □对甲苯胺 □间甲苯胺 □对硝 □间硝 □甲苯 □硝基甲苯 □酚渣 □焦油 □甲烷 □混硝 □蒸汽 □粉尘 □油管 □其他危险物质补充： 安全防范措施（2选）：□确保设备不含易燃物质及危险性化学品 □提供额外的进出口通风及照明条件 □把工作场所用警示带圈起来 □警告标志及作业票展示 □设备设施符合作业安全要求 □隔离、清洗设备 □关断、卸压设备□确保氧气和乙炔气瓶距离不小于 5米□氧气瓶、乙炔气瓶直立放置并采取防倾倒措施 □确保气瓶与动火点距离不小于 10米□电焊机安全接地、漏电保护完好 □清除动火点周围易燃物 □切断 电源、挂牌、上锁 □确保地沟被安全盖好 □确保工作场所不含易燃物质及危险化学品 □确保无其他对本 工作有影响的许可 □防火布隔挡 □其他安全防范措施补充： 个人防护用品（2选）：□安全帽 □安全带 □安全鞋 □焊工服 □焊工手套 □面罩 □防护眼镜 □呼吸 器 □耳塞口防毒口罩 □防尘口罩 □防酸服 □其他防护用品补充： 应急措施（2选）：□灭火器 □应急水□消防水□消防泡沫 □安全绳□通讯设备 □其他应急措施补 充：  气体监测：工作开始前 30分钟内检测，作业中断时间超过 30min,应重新分析，每日动火前均应进行动火 分析；特殊动火作业应随时分析。 监测结果填入下表： 监测日期 监测时间 介质/取样点 LEL% (NH3 浓度（V/V）%【爆炸下 限》4%寸，浓度V 0.5%; 爆炸下限V 4%时，浓度 V 0.2%合格】氧含量 监测人签名 2017.11.1 4 9:00 NH3:10ppm 动火点10m范 围或上下人孔探入1m 0 20.8% 具备分析资 质人员 E四找同伴： 沟通及准备 （签名人员 自己打V） □已经准备好所需工具且适合，并符合安全要求 施工负责人签名确认： □已经对作业人员进行安全技术交底和风险告知培训 作业前安全培训人签名确认： □已通知与本项工作相关的承包商和内部员工， 安全措 施已经全部落实 动火负责人签名确认： □安全措施已经全部落实 动火许可人签名确认： □安全措施已经全部落实 监护人签名确认： F、五作业： 安全完成作 业（步骤指 从动火作业 的工器具准 备至动火作 业结束这一 过程） 执行步骤 控制要点 G已经接受风险告知和安全交底培训并详细阅读以上内容。检查安 全 措施已经落实。取得动火证方可开始动火并严格按照以上要求作业。 动火执行人签名确认： 、四 、五  H安全措施编制人签名确认： I、审核审批 A---H项符合要求，单位主要负责人审核签名： 年 月 日 时 分 A---H项符合要求，EHS部经理/主管预审批签名： 年 月 日 时 分 A---H项符合要求，EHS总监/总助（一级、二级）审批签名： 年 月 日 时 分 A---H项符合要求，CEO常务副总经理（特殊）审批签名： 年 月 日 时 分 J、完工验 收关闭 动火作业结束，完工验收