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河南师范大学授予成人 高等教育本科毕业生学士学位申请表 姓 名 性别 民族 政治面貌 2寸毕业照片 在校学习学号（自考生准考证号） 申请学位类别 修业时间 年 月至 年 月 身份证号 毕业专业 毕业证编号 学位外语统考准考证号 学位外语成绩合格时间 工作单位 学位证书编号 考 试 课 程 与 成 绩 课程名称 成绩 课程名称 成绩 毕业论文（或设计） 毕业实习（或实践活动） 填 表 说 明： 填表一式两份，字迹要清楚、工整； ②必须用（蓝色或黑）钢笔填写； ③所填课程成绩必须与毕业成绩单的课程成绩一致，院（部）负责填写成绩。 政治思想业务能力的学生所在单位对学生鉴 定 政治思想业务能力的 学生所在单位对学生 鉴 定 单 位（盖章） 年 月 日 诸方面内容 毕业鉴定包括德、智、体 教学单位（盖章） 年 月 日 分委员会意见 校学位委员会 建议授予 学士学位 分委员会主席签字（盖章） 年 月 日 员会意见 校学位委 经校学位委员会审查通过，同意授予该生 学士学位。 校学位委员会主席签字 （盖章） 年 月 日