病案管理的制度、规范-培训课件.ppt

病案的工作制度 二．住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收、整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。 三．归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。 病案的工作制度 四．认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。 五．为教学、科研、医保、办案人员等提供病案， 需要时按《昆明市第一人民医院借阅、复印制度》给予借阅、复印。 六．保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。 病历复印制度 为了加强病案管理，规范病案的复印，根据《医疗机构病历管理规定》，特制定昆明市第一人民医院病案复印制度。 病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）： 病历复印制度 一、下列人员和机构可以申请复印病历资料。 （1）、患者本人或其代理人； （2）、死亡患者近亲属或其代理人； （3）、公安、司法部门、劳动保障部门、保险机构。 病历复印制度 二、申请复印或复制时病历时必须提供的有关证明材料（见表）。 病历复印制度 三、下列病历资料可以申请查阅、复印： 　门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。  病历复印制度 四、申请复印病历资料程序： （1）由病案室办理病历资料的复印； （2）病案室复印人员进行身份审核，审核后做好登记，复印病历； （3）申请人核对复印件无误后，复印件需经病案室盖章后生效。 病历复印制度 五、收费标准：根据《医疗机构病历管理规定》第十八条，医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 病历借阅制度 为了加强病案管理，规范病案借阅，根据《医疗机构病历管理规定》，特制定昆明市第一人民医院病案借阅制度。 病案借阅制度 一、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。 二、患者看门诊或再次入院需要参阅住院病案时，由医师到病案室查阅。住院患者转诊需用住院病案时，由主治医师摘录病情和治疗过程，病案概不外借。 病案借阅制度 三、本院医教人员因医疗、科研、教学需查阅病案时，应在病案室内阅毕归还，不得外借。查阅和交回时均要进行登记。 病案借阅制度 四、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）、合同医生借阅病案，需写借条说明借用事由，经科主任及医务部主任同意，并签字后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。借阅病案未如期归还，将扣发经手人和科室相应数额的奖金，由此造成纠纷或引发有关法律问题，由借阅者负责。 病案借阅制度 五、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。 六、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将给予经济和行政处罚并承担相关责任。 七、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。 病案保护及信息安全制度 信息安全保障： 一、 病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属） 。 二、 涉及医疗纠纷或案件，在未作出鉴定处理之前， 应由医务科妥善保管，任何个人未经医务科批准， 不得转借、转抄或复印。 病案保护及信息安全制度 三、 住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时， 应当有病区指定专门人员负责携带和保管。 四、 医务人员借阅病案必须办理借阅手续， 对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。 对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。 病案保护及信息安全制度 五、 住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，必须由医务部批准，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。 病案保护及信息安全制度 六、 病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料的申请， 复印时参照病案管理规定， 出具相应证明。 （1） 患者本人或代理人， （2） 死亡患者近亲属， （3） 保险机构， （4）公安司法机关。 病案保护及信息安全制度 七、 复印病历资料经申请人核对无误后， 复印件需经病案室盖章生效。 八、 病案管理保存期限为 30 年，留观病例保存年限 15 年，遵守病案资料保密制度。 病案质量的监控 病案质量监控要点 【医院病案信息管理质量】 1、法律法规及各项规章制度落实情况： 病案复印、借阅制度 病案的工作流程 病案、统计的岗位职责及操作规程 病案质量监控要点 【医院病案信息管理质量】 2、病案管理质量： 病案出入库有示踪系统（方法：查