2016门诊病历书写规范.ppt

* * 门诊病历书写规范2013年11月  2010年卫生部《病历书写基本规范》  一般质量要求（10条） 1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认，一般书写要求同《病历书写规范要求》。 一般质量要求（10条） 2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计) 一般质量要求（10条） 3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。 一般质量要求（10条） 4、患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。 一般质量要求（10条） 5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。 一般质量要求（10条） 6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。 一般质量要求（10条） 7、法定传染病应注明疫情报告情况。 一般质量要求（10条） 8、门诊患者住院须填写住院证。 一般质量要求（10条） 9、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。 一般质量要求（10条） 10、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“ 年 月 日 医院 科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。 主诉 主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断 病史 简明扼要记录发病情况 发病时间 主要症状的描述（包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法） 伴发症状； 诊治过程和疗效； 简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史（不需列题） 体格检查 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等） 与本病有鉴别意义的阴性体征 诊断 诊断名称规范 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性大小顺序排列 辅检结果 必要的辅助检查项目和结果、会诊记录 （医院 时间 结果） 处理 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果等）； 药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）； 进一步检查措施或建议 处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等） 签名 全名； 字体清楚，易辨认； 门诊病历格式 2013年01月12日**医院内科门诊18：18 ?***************（主诉内容，顶格书写） *************************************（现病史内容第一行空两格书写） ***************************************************（第二行起顶格书写） *************************************（既往史个人史家族史内容顺序书写） 检查：*****************************************************（顺序书写） **************************************************（第二行起顶格书写） *******************************************（辅助检查一内容，顶格书写） *******************************************（辅助检查二内容，顶格书写） 诊断：1、****** 2、****** 处理：1、************************* （顺序书写） *****************************（第二行起顶格书写） 2、************************* （顺序书写） ****************************（第二行起顶格书写）