规章制度汇编(医务护理、院感).doc

***人民医院 规章制度汇编 （医务、护理、院感、医技分册） ***人民医院 2012年12月 目 录 第一章：医务管理工作制度 18 一、医疗核心制度 18 1、首诊负责制度 18 2、三级医师查房制度 18 3、分级护理制度 19 4、术前讨论制度 20 5、疑难危重病例讨论制度 21 6、死亡病例讨论制度 21 7、危重病人抢救制度 21 8、医疗查对制度 21 9、病历书写制度 23 10、值班、交接班制度 25 11、临床用血管理制度 26 12、会诊制度 28 13、医疗技术准入制度 28 14、医患沟通制度（试行） 29 二、医疗质量管理制度 33 1、***人民医院质量管理及持续改进方案 33 2、全程医疗质量控制实施方案 40 3、医疗质量安全事件（隐患）报告制度 44 附件一：医疗质量安全事件的定义、分类、常见的医疗质量安全事件 48 附件二：医疗质量安全事件（隐患）登记表 50 附件三：医疗质量安全事件（隐患）报告表 50 4、住院病历环节质量与时限基本要求 53 三、手术质量管理制度 55 1、***人民医院手术分级管理工作制度（试行） 55 附件一 ：***人民医院手术医师分级表（2012年度） 58 附件二：***人民医院临床科室手术分级 试行 59 3、术前病例讨论制度 64 4、医师手术资格准入与授权管理制度 64 附件：手术医生资格准入申请表 68 5、围手术期管理制度 68 6、手术风险评估制度 70 附件二：手术风险评估流程 71 附件三：***人民医院手术风险评估表 72 7、非计划再次手术监控管理制度 73 附件一：非计划再次手术管理流程 75 附件二：非计划再次手术上报表 76 此表一式两份，一份科室保留，一份交医务部。 76 8、术后患者管理制度与处理工作流程 76 9、手术安全核查管理制度 79 附件：手术安全核查的内容及流程 79 10、重大手术上报审批制度 80 11、手术中输血制度 81 四、医疗安全与患者权益 81 1、医院依法维护病人权利的制度 81 2、手术部位识别标示制度与工作流程 82 3、手术部位识别、标识工作流程图 83 4、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 83 5、实验性临床医疗管理制度 83 6、急诊预检分诊制度 85 7、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度 85 8、医院外来短期工作人员的技术资质管理的规定与程序 86 9、医疗技术临床应用管理制度 87 10、医疗技术分级管理制度 89 11、医疗风险防范管理办法 90 12、医疗安全管理制度 93 13、医疗质量管理制度 93 14、关于会诊管理的有关规定 93 15、人员紧急替代制度与程序 96 16、住院时间超过30天患者的管理与评价制度 97 附表：“住院时间超过30天的患者”专项登记表 98 附表：住院时间超过30天的患者检查监督评价表 100 17、医疗告知制度 101 18、住院病人出院指导与随访工作管理制度 102 19、患者病情评估管理制度 103 20、医疗双向转诊制度 104 21、 ***人民医院检验危急值报告制度 108 界首市医院危急值报告制度补充规定 109 22、约束器具使用制度 111 23、医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度 111 附件：***人民医院高风险诊疗技术资质申请表 113 24、病案室工作制度 113 25、病历管理制度 114 26、病案服务管理制度 115 27、临床路径管理工作制度 115 第一章 制度总则 115 第二章 临床路径的组织管理制度 115 第三章 临床路径的开发与制定的管理制度 116 第四章 临床路径实施应用管理制度 117 第五章 临床路径评价与改进制度 118 28、临床路径知情同意告知管理制度 118 附件：临床路径病种管理知情同意书 119 29、血液净化中心工作制度 120 30、血液透析患者接诊、登记制度 120 31、透析液和透析用水质量检测制度 121 32、患者入院、出院、转科、转院管理制度 121 33、重症医学科工作制度 122 34、重症患者分级查房及多科联合查房制度 123 35、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度 124 36、医疗登记统计工作制度 125 37、非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度 125 五、麻醉科相关工作制度 126 1、麻醉医师资格分级授权管理制度 126 2、麻醉恢复室的管理制度 130 3、麻醉恢复室护理工作制度 130 4、麻醉恢复室护士长职责 131 5、恢复室护士职责 131 6、病人交接制度（与手术室、与病房） 132 7、毒、麻限制药品管理制度 132 8、医疗器械使用、消毒和保养制度 132 9、外来人员参观制度 132 10、麻醉