小儿呼吸机参数的调节分析.ppt

小儿呼吸机参数的调节 河南省人民医院PICU 史长松 机械通气是当代急诊医学的重要内容和ICU的主要任务之一。 机械通气是一项复杂而有一定危险性的治疗措施，需投入大量人力物力，使用不当会产生各种严重并发症。 目前主张早用，以免发生多脏器功能衰竭和心肺骤停，丧失抢救时机。 村民自制“山寨呼吸机” 维系15岁少女生命 机械通气参数的选择 3N2L原则： 3N: 正常频率，正常VT，正常I：E比 2L: 低压力，低氧浓度 维持PaO2 (60mmHg-90mmHg) 儿童的机械通气必须估计小儿的生理特点尤其是新生儿。 机械通气参数的选择 1.氧浓度（FiO2） 2.容量参数： 气体流速（Flow）L／min或L/秒 潮气量（Tidal Volume，VT） 每分通气量（minute ventilation，MV） 3.压力参数： 吸气峰压（PIP） 吸气未正压(PEEP) 平均气道压（MAP） 同步触发灵敏度 4.时间参数 ：通气频率(Rate) 吸气时间（IT） 呼气时间 （ET） 5.吸气温度 机械通气参数的选择 氧浓度（FiO2） 长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治疗目的FiO2应尽可能地低。 FiO2应设置使PaO2为60-90 mmHg(新生儿) 而婴幼儿为98mmHg(最高限值)。 PaO2:53-83mmHg对新生儿是正常的 PaO2:>98mmHg在早产儿会引起眼晶体后纤维增生. FiO2 心肺复苏?100% 30 min 80% ?12 h 55% ? 长期 无呼吸系统病变?〈40% 呼吸系统病变?40%-80% 容量参数 气体流速（Flow）L／min或L/秒 流速(L/分)＝60(秒)?VT(L)/Ti(秒) 由于气体损耗：回路内压力上升气体压缩, 无套囊导管声门周围漏气，压力限制通气时最佳气体流速为：PIP波形呈方波，CPAP波动不超过0.2kPa。定压呼吸机流量实用值为理论值1倍。 容量参数 每分通气量（minute ventilation，MV） MV=VT?R 较单用VT全面 新生儿:150-250ml/分 幼儿:800-1200ml/分 每分肺泡通气量:一般无此设定,理论上进入和排出的VT和MV是一样的 压力参数 压力参数 压力参数 肺过度膨张的后果是容积伤,在婴、幼儿的机械通气中压力限制尤为重要。根据年龄和肺部疾病 PIP不应超过20-25cmH2O 更改吸气压力应以2 cmH2O 为一个台階. 压力波型的调节:方波,正旋波,矩型波, 既要使肺泡打开,又要减少大流速气流对肺强烈冲击 压力参数 压力参数 PaO2升高伴PaCO2下降 此时提示氧合过度且存在通气过度的情况。若无呼吸机参数调节不当的原因，则说明肺功能明显改善。 此时应降低PIP与RR，若PIP与RR水平已足够低，则可考虑准备撤机。 PaO2下降伴PaCO2下降 此时提示氧合障碍且存在通气过度的情况。此时可提高FiO2或PEEP 应注意引起氧合障碍的原因，如果是通气／血流比例失调，则选择调整PEEP，而如果是弥散障碍所致，则首先考虑调整FiO2。调整FiO2以改善氧合的同时应纠正通气过度，可降低RR。 PaO2下降伴PaCO2上升 Pa02下降提示氧合不理想，而PaCO2上升提示通气不足。 可提高FiO2与MAP以改善氧合，而MAP的提高可通过增加PEEP、PIP与吸气时间来获得。 改善通气则需提高呼吸频率(RR)及PIP(容量控制通气时提高潮气量)，由于增加PEEP会减少通气， 因而最终我们应增加PIP（容控时提高潮气量）、RR及FiO2，并延长吸气时间。 Pa02上升伴PaC02正常 此时提示通气功能正常而氧合过度 可调低FiO2或PEEP（降低PEEP的同时，应同时相同程度地降低PIP）。 呼吸机应用时的临床监护与参数调节 初步调好上机后应密切观察患儿情况: 紫绀是否消失,胸廓起伏是否对称良好，双侧呼吸音是否对称； 在确保气管插管位置正确情况下患儿自主呼吸是否过多，是否存在人机对抗，吸气时是否仍存在凹陷等； 同时必须注意患儿的心率是否过快，如紫绀未消失应增加FiO2、吸气峰压或潮气量，如基础疾病为广泛性肺不张，则应增加呼气末正压，患儿自主呼吸过多或仍有吸气凹陷时可增加通气量。 呼吸机对抗的处理 气管有无堵塞、移位、管周漏气？气源、管道破裂？ 控制性低通气和允许性高碳酸血症 对于某些ARDS及慢阻肺患儿常要用大容量通气方式增加每分通气量