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职业性哮喘的病因和治疗 职业性哮喘是指在职业生产活动中接触职业性致喘物引起的哮喘，是支气管哮喘的一种类型，属于气道阻塞性疾病。造成气道阻塞的原因，主要是由于支气管炎症所致的急性支气管平滑肌痉挛，粘膜及粘膜下水肿，粘液过度分泌、支气管上皮剥脱所致粘液栓形成，不可逆的再造性气道壁纤维化，以及气道高反应性。职业性致喘物可作为一种危险因素(risk factor)或相关因素(contributing factor)启动并诱发这种呼吸道炎症；其发病率约占哮喘总人数的2%-15%，但某些职业人群中其患病率可达5%-40%。曾有报道，异氰酸酯制造工业中可有3%-5%的人发生哮喘；苯酐(PA)作业者为15%；铀冶炼工为40%；电子工业中接触松香树脂后发生呼吸道过敏者达22%；酶洗涤剂制造业发生哮喘人数为l0%-45%；谷物粉尘作业工人哮喘息病率为2%-40%不等。在哮喘门诊中，约有6%的患者与职业有关。 　　至今约有200多种职业性致喘物，广泛分布于化工、合成纤维、橡胶、塑料、粘台剂、电子、制药、印刷、纺织、皮革、油漆、颜料、照相、冶炼、农药、家禽饲养、粮食及食品、饮料、木树加工、作物种植、实验研究等工农业及技术部门。上述部门职工均为该病高发人群。 和一般哮喘一样，职业性哮喘的发病率可能受某些因素所影响：机体特异质(atopy)在发病中占重要地位，特别是对于有机尘致喘物。如实验室动物哮喘，特异质者患病率明显高于非特异质者；而红刺柏哮喘则无这种规律；长期或间断地接触较高浓度的职业性致喘物特别是化学性致喘物，是易感因素之一。普有人观察甲苯二异氰酸配(TDI)作业中，高剂量接触者，其哮喘、慢性支气管炎及肺功能障碍的患病率，明显高于低剂量接触者。北美红刺拍哮喘的患病率也与接触剂量有效应关系。吸烟可能也是一种影响发病的重要因素。有人调查四氮苯酐(TCPA)作业人员中，特异性IgE的阳性率在吸烟者中为83%，而不吸烟者为48%，吸烟者加上特异质的阳性率远高于单纯吸烟者或待异质者。与此相反，Chanyeung调查185名红刺柏哮喘中，有70%屈从不吸烟者，仅有5%是近期吸烟者，提示非吸烟者更为敏感。职业性哮喘的发病机制较为复杂，职业性外源物质的侵入是主要的致病因素，根据外源性致喘物的不同，其作用机制也不同，其中主要是变应性机制，但常常有各种机制混合存在。 　　1．变应性机制?许多职业性哮喘在临床上存在明显的变应性特征，如：致喘物有抗原或半抗原特性；接触人群仅有少数人发病，患者多具有特异质或过敏家族史。发病与接触剂量无明显的效应关系，低剂量接触同样可诱发哮喘。如TDI，当环境中浓度为3．88mg/m3(0．5ppm)时，有粘膜刺激作用；而当7．7ug/m3(0．001ppm)时(相当于1/500毒性浓度)即可诱发哮喘。发病存在较长的潜伏期，从第一次接触到发生哮喘，从数局、数年到20年不等，一般高分子量有机物较长，得救年，化学物较短，多在一年内。发生哮喘前常存在与过敏有关的前驱症状，如过敏性鼻炎，荨麻疹等。患者的抗原特异性实验室检查指标常常阳性，如抗原支气管激发试验(A-BPT)、抗原皮肤试验(ST)、SIgE、SIgEG4、抗原刺激介质释放试验等，患者体内抗体及介质水平增高的程度往往与气道高反应性(AHR)相平行。病理及支气管肺泡灌洗液(BALF)所见符合变应性哮喘特征，如存在气道腔支气管壁广泛的嗜酸细胞浸润，血管扩张，微血管渗漏，上皮脱落，管腔粘液栓形成等。BALF中存在大量嗜酸细胞、上皮细胞及肥大细胞，主要碱性蛋白(MBP)和白三烯(LT)浓度也有增加等。 　　细胞介导免疫：职业性抗原物进入人体后，由T淋巴细胞识别抗原，并激活T细胞释放淋巴因子。与哮喘性炎症有关的淋巴因子如：由T辅助细胞(TH1TH2)分泌的白介素-3(IL-3)及颗粒白细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)，分别活化、增殖、肥大细胞，中性粒细胞及巨噬细胞。由TH1分泌的IL-2，刺激T细胞及巨噬细胞生长。由TH2分泌的IL-4、IL-5，前者刺激肥大细胞产生IgE，后者则活化、增殖、积聚嗜酸粒细胞，形成嗜酸粒细胞炎症。由此看来在哮喘发病过程中，细胞因子是各种炎症细胞之间的重要信息传递者，并决定炎症反应的类型和持续时间；而调控细胞因子生成与释放的主导，则是辅助性T细胞。目前认为气道中被激活的T细胞在启动、形成过敏性炎症，以及导致哮喘的恶化方面有重要作用，即它直接参与丁哮喘的病理过程。 　　临床上曾观察到由金属镍、钴等引起的职业性哮喘息者，其T细胞在抗原的共同培育下，可引起淋巴细胞增殖反应，提示存在细胞介导的免疫。有人观察TDI哮喘息者，当其哮喘发作时，其气道粘膜表现有嗜性酸粒细胞数增加．IL-2受体增加。此外，在IL-2的存在下，进一步激活、扩增组织中的T细胞，48h后，发现标本中的T