乙状窦后入路的解剖和手术技术--有图.pdf

--有图

内占位的治疗能否取得良好的治疗效果，不仅仅包括肿瘤的切除

程度，还要包括对周围组织的保护程度。这些努力主要取决于术者的

临床经验和手术技巧；其中主要的要数对入路的理解与选择。

以后颅窝的占位为例，最常用的入路是乙状窦后入路。

乙状窦后入路是由传统的枕下开颅手术入路演变而来。主要应用

于桥小脑角区肿瘤的手术治疗，如听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、三叉

神经等神经鞘瘤，以及三叉神经痛、面神经痉挛的血管减压等。乙状

窦后入路骨窗定位应尽量靠近乙状窦后缘和横窦下缘(视病变位置)

原则是：缩短手术入路的距离，减少手术损伤，暴露充分，能迅

速找出相应血管、神经的解剖，便于手术操作。

选择乙状窦后入路，其中对桥小脑角区解剖的认识占了一大部分，

另外一部分的认识变化则是对皮瓣的选择、骨窗大小和位置的了解。

传统的枕下手术入路，需将肌肉从枕骨上切除，对颈项软组织操

作所致的出血多、颈项疼痛、显露差且需切除部分小脑，且很少保留

骨瓣。近些年以来，国内外学者们认为枕骨骨瓣切除是导致术后病人

头颈疼痛的主要原因，主要是由于硬膜和颈项肌肉直接接触、粘连所

致。而乙状窦后入路则选用小切口，从耳后的发际内斜行向下，至枕

的显露问题，又可以使切口向中线方向延伸,使中线部分操作更为容易、

出血少；同时又有限地切除乙状窦后的颅骨；应用释放脑池的方法扩

大手术中的视野暴露，而不切除小脑,从而克服了传统的枕下开颅入路

的缺点。

2.骨窗位置的选择。

开颅骨孔的选择、乳突导静脉位置的确定、开放乳突大小等是开

放骨窗手术的关键和常见的问题，目的是避免损伤静脉窦、充分暴露、

易于操作、避免术后并发生。常用的是两个骨孔，一个选在横窦乙状

窦交界处下方，另一个在切口下方暴露骨瓣的最内缘、枕大孔上缘

12.5px处。神经剥离子分离窦壁与骨面的粘连，铣刀铣开骨窗内侧缘

至枕骨大孔上的骨孔，乳突外侧骨缘可以用铣刀铣开也可以用椎板咬

钳来开放。据个人经验来定，要点是避免损伤乙状窦；同时还要结合

术前对影像学的阅读来决定是否需要开放乳突以及开放的大小。这里

面的问题是怎么选择第一个骨孔，也就是关键孔的定位。我们的经验

是选择在星点前下方12.5px-25px、或据影像学定位乙状窦向横窦拐

角的体表定位。星点是枕骨、颞骨和顶骨的交界点,枕乳缝和人字缝的

交汇点。该点是传统乙状窦后开颅的首要解剖标志。另一问题是快速

止血乳突导静脉并应用骨蜡封闭导静脉入颅口，减少出血和气栓的发

生率。枕乳缝乳突基底水平是又一解剖标志，主要用来确定导静脉的

位置，也是确定乙状窦的标志，更是安全快速用铣刀切除乙状窦后骨

性组织的重要一环。

把乙状窦破裂和乳突开放的处理办法提一下。开放骨窗过程中的

两个问题；1.避免损伤乙状窦和横窦，目的是避免小脑等后颅窝脑组

织的静脉回流受阻引起难控性肿胀和严重后果。最常见的是乙状窦破

裂，常用的处理方法是止血纱、明胶海绵的悬吊轻度压迫止血，同时

还要避免压迫过重导致回流障碍，甚至防止把乙状窦压闭。2.乳突气

房的开放。若出现乳突气房比较大，为了显露，需要开放乳突气房，

染的发生。多数情况下是应用骨蜡密闭即可，我们也可以在骨蜡封闭

的基础上应用肌肉和筋膜给予修补加固。

3、桥小脑角区的解剖：

桥小脑角区：是指桥脑、延髓与其背侧小脑相交的区域。它的前

界是岩上窦、三叉神经；外侧面是内耳孔和乙状窦；上方是小脑幕及

小脑幕裂孔；前内面为桥脑与延髓；后内面为小脑半球的侧面；下方

是舌咽、迷走、副神经；同时期间穿插、伴行着动静脉血管；其内有

三个脑池即桥脑前池、小脑延髓池、小脑桥脑池。辨认和保护桥小脑

角区的神经结构是乙状窦后入路的关键，其中对神经、血管、脑池的

解剖的认识是基础。

A、三叉神经及三叉神经区的手术解剖及要点：

1.1、神经解剖：内听道上结节可以作为桥小脑角区的一个关键解

剖定位。道上结节是内听道口上缘的颞骨后侧部分为一骨性隆起，是

内听道口周围最明显的骨性隆起。乙状窦后入路时它阻挡了三叉神经

外侧缘和三叉神经内侧桥前池的暴露。

道上结节的上方和内侧、中颅窝底的后内侧是三叉神经腔的凹陷

部为三叉神经后根所在。围绕和阻碍到达内听道上结节的神经结构包

括后面的小脑，下方的面神经和前庭蜗神经，上方和内侧的三叉神经，

内侧的外展神经。小脑桥脑池开口进入三叉神