临床新入院患者护理评估与管理.docx

临床新入院患者护理评估与管理

作者：李冰

来源：《护理实践与研究》2017年第4期

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.04.005

患者入院评估是护士对患者入院时基本信息收集后的记录，是护理程序的第一步，是获得患者入院时全面健康信息的关键［1］,也是构建护患信任的第一步，是患者获得良好就医体验的重要起始，为制定护理计划及实施医疗护理措施奠定基本依据。其中包括与护理患者直接相关的文化背景、家庭情况、个人习惯、自理能力、健康情况等，护理评估与患者首次入院医疗评估同样，越来越受到重视，并直接影响到护理质量。受医疗机构各级管理水平及临床护理人员经验及能力差异的影响、护理评估时间不足，护理人员素质能力差别、护士培训质量以及患者群体的多样化等因素的限制，其评估质量存在较大波动，并直接影响到患者护理质量。本文对新入院患者评估重要价值、存在问题、管理策略进行分析总结，以促进各级医院护理对入院评估质量的持续改进。

1患者评估的价值及意义

患者评估是通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查、交流询问、生命体征测量等途径，对患者心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力、患者与家属态度以及经济状况等做出综合评估，用于患者的诊疗护理活动。患者评估重点范围应包括住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重患者评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。住院患者评估表应包括评估项目、评估人员及资质、评估内容及标准、时限要求、记录文件格式等，内容包括自然信息、入院方式、既往病史、手术史、过敏史、主要病情、生命体征及意识、营养饮食、排泄、皮肤、活动、睡眠、语言沟通、疼痛、自理、家属态度、医疗费用形式、专科情况等［2］。新入院患者评估的价值在于构建信任和谐的医患关系，了解患者基本信息及社会状态、健康信息及自理能力、预判患者病情及安全风险、患者社会背景、经济状态、文化教育程度、习惯性格、家属的需求及对患者关心及支持状况、患者需求及合作状态。医护人员结合以上患者信息与诊疗护理计划制定护理措施。

2新入院患者护理评估存在的主要问题

2.1护理人力资源缺乏护理人力数量与层级专业水平较低，目前在我国医疗机构除国家及省级优质护理示范单位外，多数医院仍然存在护士与患者实际配置不达1：0.4的情况，存在后勤服务不到位的现象，从而减少了护士实际护理患者时数，仍然存在患者输液量过大，导致临床护士将更多时间用于执行医嘱及治疗操作，与患者沟通交流时间少，对新入院患者评估不深入。部分医院护士资历和专业水平较低，难以胜任患者入院评估能力。对于一位新入院患者评估时间应在8min左右为宜，其责任护士能力最低要求，达到中专学历且临床病区工作3年以上经历、大专以上护士应在临床病区工作2年以上的N2级护士。危重及特殊患者评估应具有主管护师职称或在大的病区工作5年以上经历的N3级护士，年资在2年以下或无病区工作经验的护士则难以胜任专科患者评估能力。

2.2患者评估重视度低、患者评估质量表面化部分管理者对新入院患者评估流程重视不够，存在评估表的设计不符合本专业、缺乏评估标准、没有经常性的培训指导。在部分护士的意识中，对新入院护士进行评估是护理关键的第一步，及时准确的评估可缓解患者和家属焦虑的心情，并为医师提供第一手资料，建立有效医护合作关系。在评估过程中，专业的评估与指导，会打开良好服务的第一扇门。对于当前护士队伍年轻化，缺乏人文知识及文学底蕴，交流中简单机械，缺乏对患者关怀、专科项目及体格评估等能力，也是造成护士自信心不足，导致服务对象给予的信任与尊重区别于医师差别的主要原因。

2.3评估表设计繁琐，难以发挥连续作用患者护理评估也是护理程序的第一步，即收集资料，由于我国多年来护理程序在临床应用的连续性及学术研究不够，一段时间多数医院没有充分地开展护理程序研究工作，教学与临床脱节，部分医院还是以功能制护理为主，加之护士人力资源配置不够，管理者管理能力和水平限制，使护理程序的指导能力及管理意识发展较慢，将护理评估、护理计划与护理程序的有机联系不够，缺乏收集资料与患者评估的整体思维，单独设计了过多的表格，不但给护士增加了记录负担，也不利于建立护士整体护理思维。

2.4评估不全面，缺乏深度沟通部分管理者及临床护士对入院评估迫于完成任务填写表格，对于患者进行项目填写式询问，如此容易遗漏及发现深度问题，如过敏史涉及患者用药安全，没有记录具体过敏药物、食物、物质，饮食栏目涉及患者治疗及用药，如简单地询问饮食习惯，与疾病相克的饮食内容就容易遗漏，关于睡眠不能简单的询问睡眠的质量，还应了解睡眠的形态及是否应用安眠药、名称、计量、使用时间，大小便的情况没有根据疾病原因进行仔细询问，惯