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2023急性缺血性卒中血管内治疗后出血转化的研究进展

出血转化是指缺血性卒中期间因多种潜在机制而导致的缺血灶内出血。目前出血转化的诊断主要依据影像学结果，可发生在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位。血管内治疗急性缺血性卒中(AIS)患者需要使用导丝、导管及取栓支架等器材，对于因颅内动脉粥样硬化性狭窄导致的闭塞还可采用支架置入术维持血流。开通血管后可能会导致再灌注损伤出现出血转化，其发病率为46.0%~49.5%。出血转化可分为症状性颅内出血(sICH)和非症状性颅内出血(aICH),研究显示sICH与死亡风险增加和功能不良

密切相关。

sICH的危险因素和预测指标

1.危险因素

国内外多项研究显示，出血转化相关的危险因素包括高血压、高血糖、取栓次数增多/开通时间延长、较高的NIHSS评分等。目前高龄是否为sICH的危险因素始终存在争议。一项前瞻性研究发现，在接受血管内血栓切除术的AIS患者中，与老年患者相比，年轻患者的预后更好，出现sICH的风险更低。然而，多项回顾性研究显示，高龄(≥80岁)患者与年轻患者机械取栓术后sICH的发生率(5.5%vs.5.9%,P=0.769)差异无统计学意义，但老年患者良好功能预后的比例较低，这是因为≥80岁的患者有更

多共患病(如心房颤动、既往卒中),卒中病情严重，发病至股动脉穿刺

时间长或导丝未能达到目标闭塞血管的频率高。因此在做血管内治疗决策

时，应考虑高龄可能带来的风险。

(1)高血压：高血压的长期作用使得血管平滑肌和内膜受损，粥样硬化斑块形成，血管顺应性降低。当开通闭塞血管时，脑血流量增加且血压升高，血液自血管壁渗出，最终导致出血转化的发生。一项观察性研究发现，术后持续高血压和更高的血压变异性会增加出血转化的风险。此外，Raychev等认为术中和术后减少血压的波动且有效控制高血压可使缺血

组织再灌注后免于出现出血转化。

(2)高血糖：高血糖患者为出血转化的高危人群，多项研究回顾性分析了机械取栓患者的临床资料，发现入院时较高的血糖水平与sICH的发生率较高相关。高血糖通过改变内皮细胞功能而异常调节血脑屏障止血，应激高血糖反应的程度可能比发病前血糖水平更能预测出血转化的发生。在成功接受血管内治疗后，保持稳定的血糖水平可能是预防sICH发生的重

要因素，但尚需进一步研究证实。

(3)取栓次数增多/开通时间延长：一项针对接受血管内血栓切除术患者的研究发现,取栓装置通过次数(OR1.52,95%CI1.29~1.78,P=0.001)是sICH的独立危险因素。另有研究发现3次以上支架取回器通过是AIS出血转化的独立预测指标。除此之外，多项研究结果显示，在接受血管内治疗的AIS患者中,发病至血管开通时间越长术后出血的发生风险越高，功能预后越差。随着取栓次数增多，手术时长增加和反复血管内操作造成

的血管内皮损伤也会增多，一定程度上增加了颅内出血转化的风险。

(4)较高的NIHSS评分：大量的证据显示sICH与较高的NIHSS评分有

关，其原因可能是高NIHSS评分患者通常梗死面积大，血脑屏障破坏程

度重，因此较常继发出血。

2.预测指标

为了能早期迅速、准确地预测AIS血管内治疗后出血转化的风险，近年来

国内外诸多学者已发现多种可用于预测出血转化的影像学标志物。

(1)核心范围：基线影像中较大的核心与血管内治疗后sICH风险增加之间的关联已在几项研究中被一致发现。核心范围大多使用Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS)在非增强CT或DWI方面进行估测，可在全球大多数卒中中心广泛、快速获得。在大多数研究中，ASPECTS<6分与约2倍的出血转化风险相关。后循环的ASPECTS(pc-ASPECTS)对急性椎-基底动脉闭塞性缺血性卒中患者的出血转化也有一定的预测价值。一项非随机队列研究发现，在pc-ASPECTS评分5~7分的患者中，血管内治疗组sICH发生率明显高于单纯标准药物治疗组。然而，使用ASPECTS

预测出血转化的敏感性或特异性缺乏报道。

(2)造影剂外渗：造影剂外渗与血管壁通透性改变、血脑屏障不同程度损害有关，由此可预测出血转化的风险。几项研究报道平板CT或早期非增强CT的高密度区(可能是碘造影剂外渗、出血或两者兼有的迹象)与sICH的发生独立相关。较大的高密度区与较高的sICH发生风险相关。双能CT平扫显示的造影剂外渗对出血转化的阳性预测值为96.30%,阴性

预测值为88.46%。

(3)低灌注严重程度和侧支血流成像：