非计划再手术持续改进案例.docx

非计划再手术管理持续改进

医务处

2015年6月2日

一、项目背景

非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行再次计划外的手术，原因分为医源性因素，即手术操作或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务处。申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论。

我院自2013年7月18日开始建立了非计划再手术报告制度，要求各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理办法》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报，但一直不能令人满意。2015年1月医务处进行了全面调研，采取现场查看，病历调研，访谈科主任、临床医师、手术室护士长等，大量征求意见后，进一步明确了非计划再手术报告制度，在医院信息系统

（HospitalInformationSystem，HIS系统）及电子病历全面施行后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。逐步实现了非计划再手术的规范管理，取得了明显成效。

二、成立非计划再手术管理工作组

针对存在问题，医院成立了非计划再手术管理工作站。明确了工作职责，全面加强非计划再手术管理。

组

长：仲崇俊

成

员：储晓彬

邵伟斌

钱

麟

朱

斌

刘

巍

黄建飞

王雪琴

季美华

徐志华

朱向阳

季建峰

龚沈初

高 勇

王 燕

秘

书：徐迎光

三、PDCA过程

（一）制定时间表

2015年1月19日召开工作组会议，制定计划如下（表1）。

表1 制定工作时间表

19/1

20/1

21/1

22/1

26/1

27/1

28/1

2/2

3/2

4/2

现场调研

●

●

制定新的调查

●

●

表和督查方法

自查自检、督

查阶段

●

●

●

效果检查

●

●

●

（二）现场调研及原因分析

通过1月19、20日多个科室走访调查后发现有些科室没有严格落实手术分级管理制度，制定各专业手术分级标准，还仍有少数医师弄不清非计划再手术的定义及流程；医生非计划再手术前病程记录不详细，病历讨论不及时。这些都可能造成或诱发医患纠纷。通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下：

管理层面的问题：医务处督查过少，发现的问题没有与当事人正式见面，仅下发整改通知并要求科室限期整改。

科室管理层面的问题：部分科室管理松懈；培训、监管力度不够；整改措施执行不到位；科室质控小组亦未按要求履行职责。

个人自身问题：执行者本人认识不足，以各种理由为自己开脱。

少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到控制非计划再手术的重要性；

少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；

科室个人问题

科室个人问题

手术室

态度不认真

认识不到位

登记不及时

工作繁忙遗忘

病程记录不及时

非计划再手术漏报

未处罚

整改不到位

质控组未履行职责

监管力度稍弱

医务处

科室管理

培训不

到位

手术分级执

行不严格

图1非计划再手术漏报分析图

（三）制定整改措施

通过信息系统对全院病人进行筛查，同一次住院期间二次以上手术的患者信息汇总，专人挑选出非计划再次手术。

以三级医院评审标准为依据，科室先自行梳理整改；

医务处对检查结果院内公布，下发整改反馈通知，各科室对问题制

定整改计划及防范措施；对负责人进行批评教育。

医务处再次组织各科室质控员、科主任进行培训。

与科室及医师定期考核挂钩，对执行不到位的科室及人员进行处罚。

科室组织学习“非计划再手术”相关文件，人人知晓工作流程；

（四）效果检查

2015年4月，医务处检查全院各科室一季度二次手术301例，属非计划再手术的25例，及时上报有23例，上报率为92％，较2014年有明显的改善，内科有2例非计划再手术漏报。

表2非计划再手术上报、处理情况汇总

时间2015年一季度

2014年一季度

上报科室23

1

未报科室 合计2 25

19 20

百分比92.0

5.0

25

20

上报科室未报科室15

上报科室未报科室

10

5

0

2014年一季度 2015年一季度

图2 非计划再手术上报情况直方图

（五）成效分析

自2013年7月我院开始实施非计划再手术管理制度以来，特别是通过

2015年1月的集中整