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为进一步充分发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药
卫生体制改革、健全现代医院管理制度、提高管理水平的导向和
激励作用,在总结前期工作经验的基础上,遵照国家卫健委《三
级医院评审标准》 (2022 年版),结合实际情况,制定了新一轮
三级医院评审现场检查工作方案。
为做好我院本周期等级医院评审自查及迎评工作,特制订本
方案。
一、指导思想
为全面提高医院管理、医疗服务和科研能力,充分落实 “以
患者为中心”和 “以健康为中心”的理念,进一步提升医院综合实力,
应用等级医院评审标准作为医院管理的抓手,促进医院高质量持
续发展,通过开展三级医院自评工作,以评促建、以评促改、评
建并举,促进医院全面、协调、可持续发展。
二、工作目标
(一)确保我院顺利通过等级医院评审。
(二)) 以《三级医院评审标准》以《三级医院评审标准》 年版)为依据,认为依据,认 真
学习,逐条梳理,对照细则自查与整改。通过系统、规范、深
入的自查及评审工作,不断加强医院自身建设,全面规范医院管
理,推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。
三、组织领导体系
(一)医院评审工作领导小组
组 长:院长
副组长:副院长
成 员:各部门主任
(二)评审 办公室
主任:分管领导
成员:
(三)院级督导检查组
1.综合管理组
组 长:
副组长:
成 员:
2.医疗、医技组
外科组组长:
内科组组长:
门诊医技组组长:
成员:
3.护理组
组长:
成员:
4.4.院感组院感组
组长:
成员:
5.药事组
组长:
成员:
四、工作职责
(一)评审办公室工作职责
1.负责制定我院评审工作责任分工及自查手册,催促各督导
- 2 -
组及行政职能部门、临床医技科室按职责权限、条款分工开展自
查梳理工作。
2.不定期组织召开院科两级评审工作专题会议,阶段性总结
自查内容完成情况,安排下一阶段工作任务。
3.通报评审工作发展情况,协调各方面工作,研究解决工作
中存在的具体问题和艰难,保证本周期评审工作有序有效进行。
(二)院级督导检查组工作职责
1.认真梳理学习评审标准及实施细则,履行相关评审工作任
务的组织、检查、督导和落实的职责。
2.按照部门权限及评审职责分工到相关科室进行资料查阅、
调查访谈、现场检查等工作,掌握真实情况,匡助解决艰难,指
导科室工作持续改进。
3.按时完成院级自查工作,对存在的问题形成工作考评报告
送交评审办公室。
五、自查办法
第一部份 前置条款 共设 44 节 28 条评审前置条款。是医院 评
审的必备条件,评价医院公益性、依法执业和落实医改等四项
内容,每项含若干条款,为 “一票否决”指标,若有一个及一个以
上条款不合格,延缓一年评审。请相关部门对照条款整理,若存
在不合格条款请直接与分管领导及评审办公室联系。
第二部份第二部份 定量评价指标共设共设 22章 66 节,其中考核指标 160 条,
监测指标 1658 项。内容包括医院资源配置、质量、安全、 服务、
绩效、DRG 评价、单病种和重点医疗技术质控等,使用日常监测大
数据进行考核。此部份根据细则分工,各部门通过自查 进行测
算。
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第三部份 现场检查 共设 3 章 30 节 236 条,用于对医院实地
评审以及医院自我管理和持续改进。此部份根据细则分工,各
部门进行自评。
六、工作步骤
(一)学习动员,细化指标
成立等级医院评审领导小组及办公室,制定评审工作实施方
案,召开自评工作动员大会,增强全体员工对等级医院评审工作
重要性和必要性的认识。深入学习评审标准中的各项目标任务逐
条分解,确定责任部门,条款细化到科室,科室人员必须掌握本
科室的评审标准。
(二) 自查自评,强化落实
1.各科室对照评审标准及实施细则中的各自分工,逐条逐项
进行自查分析。
2.各科室反
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