高警示(高危)药品管理ppt课件.pptxVIP

高警示(高危)药品管理药 剂 科 2019.10No.1 提 纲●高警示(高危)药品引起不良反应的典型案例●高警示(高危)药品的概念、特点及标识●高警示(高危)药品目录的制定●我院高警示(高危)药品的目录●高警示(高危)药品的管理No.2 提 纲●高警示(高危)药品引起不良反应的典型案例●高警示(高危)高危药品的概念、特点及标识●高警示(高危)高危药品目录的制定●我院高警示(高危) 药品药品的目录●高警示(高危)危药品的管理No.2 典型案例案例1患者病症：急性淋巴细胞性白血病化疗方案：鞘内注射甲氨蝶呤和静脉注射长春新碱执行：误将长春新碱3mg注入患者鞘内结果：患者出现致命的神经毒性反应，3天后死亡给药途径错误No.3警告仅限静脉使用，其他给药途径将致命 典型案例给药途径错误No.3案例2 一名职业吉他手，因偏头痛，急诊入院。由于医护人员疏忽大意误将异丙嗪注射到动脉中，导致2次截肢手术。 典型案例给药剂量错误No.3案例3治疗方案：环磷酰胺，剂量1.0g/m2，每天一次， 连续4天，即 1g/m2X4天医嘱录入： “4g/m2X4天” 。结果：治疗19 天后，患者死亡。 典型案例给药剂量错误No.3案例4处方内容：硫唑嘌呤片 100mg qd po；药品因素：药品包装规格改变，由原来的50mg/片变 为100mg/片；护理人员：未严格执行查对制度，仍凭印象按之前的 包装规格嘱咐患者每天服用一次，每次两 片；结果：患者应服用100mg，实际服用为200mg，出 现再生障碍性贫血，住院接受治疗。 典型案例使用错误药品No.3案例5患者病症： 低血糖昏迷,考虑酮症酸中毒采取措施：纠正酸中毒执行：误将10%KCl当成10%碳酸氢钠给患者静脉注射结果：心脏停搏，造成患者死亡 典型案例使用错误药品No.3案例6医嘱内容：静脉输注1L生理盐水执行：1L的灭菌注射用水误当做1L的生理盐水静脉输注结果：病人肾功能损害，肌酐浓度从90μmol/L上 升到400 μmol/L，进入ICU。警告灭菌注射用水仅做药物溶剂使用不得直接静脉输注 患者护士药师收费医师药品 用药差错分析用药差错5360多例病患中A:3660例造成严重后果 B:469例导致病人死亡68.2%9.8%B1：给药剂量不当致病人死亡B2：使用错误药品致病人死亡B3：给药途径错误致病人死亡40.9%16%9.5%人数人数No.9010020015050250B1B3B2 提 纲●高警示(高危) 药品引起不良反应典型案例●高警示(高危)药品的概念、特点及标识●高警示(高危)药品目录的制定●我院高警示(高危)药品的目录●高警示(高危)药品的管理No.2 高警示(高危)药品的概念、特点及标识高危药品概念的首次提出： 1995-1996年，美国医疗安全协会（the Institute for Safe Medication Practices，ISMP）调研最可能给患者带来伤害的药物，结果表明多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的，首次提出“高危药品”。No.11 高危药品的概念、特点及标识No.112001年，ISMP明确高危药品的概念 高危药品（High-alert medications ），亦称为高警讯(或高警示)药品，指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品。 高危药品的概念、特点及标识No.11我国高危药品概念的首次提出： 北京协和医院药剂科李大魁教授在国内首次引入提出“高危药品”概念，但具体定义还未统一，主要集中在以下两种：√高危药品是指药理作用显著且迅速，易危害人体的药品。√高危药品是指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品。 高危药品的概念、特点及标识No.11高危药品的特点： 高危害性，其出现的差错可能不常见，而一旦发生则 后果非常严重 。 高警示（高危）药品的概念、特点及标识No.11高警示（高危）药品常用标识：高 危 药 品 高警示（高危）药品的概念、特点及标识No.11我院高警示(高危)药品的标识： 提 纲●高警示(高危)药品引起不良反应的典型案例●高警示(高危)药品的概念、特点及标识●高警示(高危)药品目录的制定●我院高警示(高危)药品的目录●高警示(高危)药品的管理No.2 高警示(高危)药品目录的制定No.18 高警示药品的目录不是一成不变的，根据ISMP 国家用药差错报告计划收到的差错报告，文献