房颤复律及控制室率-北京医院杨杰孚.ppt

房颤的复律及掌握心室率--药物选择-- 心房颤动的流行病学◆ 正常人群的0.4-1.0%◆ 65岁以上人口的2-5%◆ 80岁以上人口的8.8%估量中国房颤人群约1000万0246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79男性女性年龄[岁]The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994 最新分类初发性房颤（initial event)阵发性房颤（paroxysmal AF)持续性房颤（persistent AF)永久性房颤（permanent AF) 首次发现 阵发性1,4（自行终止） 持续性2,4（不能自行终止）永久性3房颤的分类: 1发作通常≤7天（大多＜24h）； 2 通常＞7天 3 转复失败或不宜转复 4 阵发性或持续性房颤都可 能反复发作 阵发性房颤定义：不需要处理（药物或电疗），可以自动转律的房颤复律时间：<7d, 一般<48h治疗目的：预防及削减发作 持续性房颤定义:有转律指征，一般不能自动转律，需要药物或电转律的房颤持续时间：>7d治疗目的：转律，维持窦性心律减慢心室率抗凝 永久性房颤定义：无复律指征，药物不行能恢复窦性 心律的房颤治疗目的掌握心室率抗凝削减血栓/栓塞并发症 心房颤动的并发症及预后房颤与血栓栓塞——缺血性脑卒中发生率增加房颤与心力衰竭——房颤能使心功能恶化 房颤与心肌缺血 ——房颤使冠心病患者缺血程度加重 房颤与心动过速性心肌病 房颤的治疗—策略▼ 订正病因和诱因▼ 复律及维持窦律（药物及非药物治疗）▼ 满意掌握心室率▼ 预防血栓栓塞并发症-抗血小板及抗凝治疗 房颤的治疗非药物治疗导管消融： 2009年全国消融量约1万，而全国房颤人数>1000万 因此，绝大多数患者需要药物治疗药物治疗转律掌握心室率抗凝 房颤的复律比较复律与掌握心室率的临床试验AFFIRM（最具代表性） RACE PIAF等二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管大事）如何评价临床试验结果？AFFIRM试验年龄大（平均70岁）临床病情较重多数为不易转律或维持窦律的患者结论：不能代表全部人群 房颤的治疗-复律转为窦律是最抱负的治疗结果转律及维持窦律原则对于容易复律及维持窦律者 肯定乐观复律及维持窦律对于不容易转律及维持窦律者 不要牵强 房颤的复律 复律的适应症：房颤发生的时间较短（一年内)原发病已订正或掌握风心病术后其它心脏病心室率快，洋地黄等药物难掌握无感染及风湿活动心脏内无血栓 房颤的复律房颤持续时间>48小时，复律前需抗凝抗凝原则：“前三后四”转律前抗凝三周转律后连续抗凝四周紧急转律或行RFA必须行食道超声保证心房内无血栓 房颤的复律电复律指征房颤伴血液动力学障碍WPW合并房颤：室率快伴血压下降急性左心衰竭低血压休克药物复律无效 房颤的复律-药物复律常用复律药物：Ic：普罗帕酮III类胺碘酮、决奈达龙、伊布利特、 索它洛尔 房颤复律—普罗帕酮适应症 无明显心力衰竭、无器质性心脏病、 高血压无明显左室肥厚用法 静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时重复1-2次， 总量不超300mg/h 口服维持窦律：150-200mg 3-4次/日疗效：30-50% 房颤复律—普罗帕酮顿服普罗帕酮适应症发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发剂量450mg/次（体重<70kg)、600mg/次 (体重>70kg)疗效与静脉用药相像 房颤复律药物—胺碘酮1、适应症心衰合并房颤高血压合并明显左室肥厚冠心病合并房颤房颤导管消融术后预激综合征合并房颤其它药物无效 房颤复律药物—胺碘酮2、如何使用？静脉：3-5mg/kg,10min→1mg/min ×6h→ 0.5mg/min ×12-36h口服：0.2 , tid×7d; 0.2, bid×7d 维持量：0.1-0.2/d. 房颤复律药物—胺碘酮多重的抗心律失常作用 拮抗交感神经 /弱β－受体阻滞剂作用 弱Ib 类抗心律失常药物作用 III类抗心律失常药物作用 弱IV类抗心律失常药物作用特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长 稳定或增加左室射血分数上升除颤阈值很少致心律失常，一般表现为心动过缓 房颤复律药物—胺碘酮多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、肺功等心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常心外六大毒性作用 甲状腺-甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道 甲状腺功能特别：最常见发生率：2-42%不等缘由：胺