骶尾部不可分期压力性损伤个案护理汇报.docxVIP

骶尾部不可分期压力性损伤 个案护理汇报 压力性损伤， 即“压力性溃疡”， 俗名“压疮”。2009年NPUAP和EPUAP联合定义为：皮肤和皮下组织的局部损伤， 通常发生于骨隆突处， 一般是由压力或压力联合剪切力引起。 我院于2016年06月09日收治帕金森氏综合征合并骶尾部压力性损伤的患者1例， 通过做好全身评估、伤口评估、敷料选择、定期换药、营养支持等几方面工作， 创面愈合进展良好， 现汇报如下。 1 临床资料 患者， 女， 63岁， 2013年开始出现走路缓慢， 双下肢无力， 症状进行性加重， 逐渐累及双上肢。2013年我院诊断“帕金森氏综合征”， 未按医嘱坚持用药， 半年前开始卧床， 随后骶尾部皮肤发生溃破， 自行普通纱布覆盖， 未予特殊处理。此次因“发热伴脓尿3天”来诊， 院外体温最高41.0℃, 门诊以“泌尿系感染”收住院。既往腰椎 (T3) 新近骨折行微创治疗， 否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史， 无食物、药物过敏史。入院化验检查提示：低钠血症、低钾血症、低蛋白血症， 体温37.6℃~39.1℃, 给予抗感染治疗、原发病治疗及营养支持。患者家庭关系和睦， 家属依从性好， 积极配合医护人员， 家中经济状况可， 为北京市医疗保险。 2 伤口评估 入院查体时发现， 骶尾部皮肤有1处破溃。伤口表面黑色痂皮覆盖， 无法判定组织缺失程度， 根据压力性损伤分期， 判定为不可分期。进行伤口评估， 伤口大小：2.5 cm×3.5 cm；伤口基底颜色：50%黑色组织、25%红色组织、25%黄色组织；伤口边缘：边界清晰， 周围皮肤微发红， 皮温不高；纱布上有少量黄色分泌物；伤口无异味；局部无红、肿、热、痛等感染迹象。 3 伤口处理 根据伤口处理基本原则 (TIME原则） 进行处理。 3.1 T （去除坏死组织） 清创前需要评估患者清创适应症、禁忌证和耐受能力及清创风险， 与家属深入沟通交流， 获得理解并签字同意后开始清创。该患者目前正进行抗凝治疗， 不适用于手术清创， 可采用自溶性清创方式。黑色痂皮较厚而且质地硬， 为加快自溶清创， 先用刀片在痂皮上斜面45°进行井字划痕， 再涂抹水凝胶5 mm厚度在痂皮上， 覆盖水胶体敷料， 保持湿性环境， 更好的自溶性清创。3天后， 黑色痂部分溶解并软化， 以不出血和不引起疼痛为原则使用剪刀， 小心去除痂皮。处理过程中密切观察患者反应， 该患者可耐受， 6月13日全部去除黑色痂皮， 伤口基底颜色评估：50%红色组织、50%黄色组织， 有少量黄色渗液。 3.2 I （控制感染） 按照研究结果和指南建议， 评估伤口面积及深度、组织类型、渗液量后， 怀疑有条件致病菌感染时， 做细菌培养， 根据结果选择含银敷料局部感染。隔天去除敷料， 痂皮变软， 生理盐水充分清洁伤口后， 伤口无感染迹象， 无气味。无需抗感染治疗。该患者伤口无红、肿、热、痛等感染征象， 暂不用局部感染治疗。 3.3 M （保持创面正常的湿度） 合理选择和使用敷料可以促进压疮愈合， 根据湿性愈合理论和敷料不同特性结合治疗目标、经济状况选择。适当湿润的环境， 通过加速伤口清创减轻疼痛， 促进压疮愈合更快。该患者清创后， 黄色组织被溶解后会产生中到大量的渗出液， 渗液管理在此阶段显得尤为重要， 应用渗液吸收能力较强的藻酸盐敷料是合理选择。 3.4 E （创面边缘上皮化） 应关注粘胶类敷料对皮肤的伤害， 硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小。减压和增加血流量是压疮治疗两个最重要的考虑因素。做好渗液管理可以保护伤口边缘， 防止肉芽水肿、伤口内卷和过度增生， 并防止伤口周围皮肤发生浸渍和破溃。该患者伤口周围皮肤发红， 且长期卧床会造成皮肤比较脆弱， 外层敷料选用软聚硅酮泡沫敷料， 以更好的进行保护周围皮肤不受二次伤害。 4 影响伤口愈合的因素 4.1 体温变化 体温每升高1°, 组织代谢需氧量增加10%, 如果软组织已经处于压迫引起缺血的危险时限， 当受压组织的温度升高时， 更容易发生坏死。体温升高也会增加汗液分泌， 引起皮肤潮湿。潮湿是引起压疮的另一个重要因素。该患者体温持续低热， 除了注意营养消耗之外， 更应该注重潮湿的管理， 减少摩擦力， 减少局部压迫， 配合敷料的应用， 做好局部减压治疗， 加速伤口的愈合， 防止新发压疮。要配合医生治疗原发病， 定时监测患者体温， 出现高热及时给予处理， 排汗较多时勤擦拭身体， 更换干燥衣物。 4.2 营养支持 营养状况在压疮的发生发展过程中有重要的作用， 营养不良导致组织器官功能减退， 对调节应激期代谢变化能力也相应减弱。因此评估营养状况对防治压疮有重要的意义。压疮患者提供每日30~35 kcal/kg的热量， 当经口进食不足时， 考虑营养支持 （肠内/肠外）?。该患者入院前一周经口进食少。