【医学课件】持续静脉-静脉血液滤过.pptVIP

高钠血症的患者： 置换液钠浓度低于3 ～4 mmol/L，可能增加低血压、脑水肿的危险 应设定低2 mmol/L左右的置换液 置换液的配置 血糖控制： 败血症、糖尿病患者无糖置换液有低血糖危险 过于严格控制血糖 (4.5～6.5 mmol/L)，低血糖发生危险增加，患者的病死率也增加 高于正常、但低于10 mmol/L 为佳 置换液的配置 置换液的配置 注意事项： 所配置的电解质浓度为置换液中的物质浓度，非患者血液浓度 血液滤器生物膜两侧的电解质浓度接近相同，故患者血液浓度有向置换液同化趋势 在改变量相同时， 5%NaHCO3速度对Na+的贡献是生理盐水的8倍 置换液的配置 置换液的配置 5%NaHCO3另外通道输注的利弊： 患者体内酸碱变化快，有利于随时调整 当调整补碱速度后，整体Na+浓度难以调整 必需与10%CaCl2分开通道 置换液内含GS的利弊： 有力于维持患者体内血糖浓度 GS酸碱度较酸，加重酸中毒 置换液的配置 抗凝剂的使用 应用目标 保证净化治疗正常进行 避免出血的并发症 最小剂量 肝素 分子量：12,000 - 15,000 (6,000 to 40,000) Da； 蛋白结合率80%，肝脏灭活，肾脏排泄，半衰期30-120min 。 肝素用量－－监测 检测项目 正常值 体外循环 活化部分凝血酶时间APTT 25-37s 延长50-100% 活化凝血时间 ACT 120-150s 200-250s 试管凝血时间 LWCT 5-12min 20-30min 首剂：0.5~1mg/kg。 追加：0.25mg/kg.h。 最后30min停用肝素，结束时可给适量鱼精蛋白中和。 肝素－－在HD、CVVH中的应用(凝血功能正常) 1.全身肝素化 ： 首剂:1-2mg/kg。 追加:0.5mg/h。 最后30min停用，结束时鱼精蛋白中和。 肝素在透析中的应用  (凝血功能正常) 低分子肝素 分子量：4000-6000 Da； 半衰期约4小时； 生物利用度约98%。 1.抑制第Xa因子; 2.对凝血酶的抑制作用降低; 3.抗血小板凝集作用降低，不引起血小板减少。 低分子肝素－－作用机理 1.HD,CVVH 首剂：20~50 IU/kg。 追加：10~20 IU/kg.H。 低分子肝素－－体外循环用法 局部枸橼酸钠抗凝： 枸橼酸钠从滤器前持续输入，螯合滤器中的钙离子，阻断滤器内凝血活化，并静脉端补充钙制剂 不影响体内凝血，单纯体外抗凝 无钙、无碱、低钠置换液 依据血流量调整输入剂量 监测滤器、体内的钙离子浓度、APTT，以此调整枸橼酸钠和氯化钙的剂量 抗凝剂的使用 治疗过程中的监测 监测： 生命体征 血流动力学 内环境：水、电解质、酸碱平衡 凝血功能 CRRT时凝血状况评估 1.跨膜压TMP； 2.回输压(静脉压)； 3.冲管时滤器中空纤维颜色； 4.穿刺部位渗血情况； 5.注射、抽血部位止血难易； 6.全身皮肤出血、血痰、神志； 7.原发病等； 8.APTT/ACT。 包括： 血流速度 置换途径 置换液流量 超滤率 超滤量 置换液的配置 抗凝 监测方案 治疗处方 例1： 王某，女，87岁，诊断：1、肺部感染 感染性休克 2、肾功能不全 尿毒症 3、冠心病 心功能不全 4、MDS 5、消化道出血。转我科前已开始IRRT 6天。目前患者在大剂量多巴胺、去甲肾维持下血压102-140/30-58mmHg，无尿。 血气分析：PH 7.41 PCO2 51 HCO3- 24.1 BE -0.5 Lac 3.7 生化八项：Na＋ 140.6 K＋3.61 Cl- 101.4 Ca2+ 2.34 Mg2+ 0.85 凝血指标：APTT 51 FIB 2.37 PT 21.7 INR 1.81 PTA 45 血常规： WBC 5.86 RBC 2.64 HB 80 PLT 3 CVVH治疗处方？ 治疗处方 血流速度：患者感染性休克，血流动力学不稳定，血流速宜慢， 100- 200ml/min 置换途径：血小板低，血液不易凝固 置换液流量：2L/h 超滤率：感染性休克，血流动力学不稳定，超滤不宜太快，但心 功能不全，要顾及前负荷；综合：保持液体出入平衡， 量情调整 超滤量：同上 置换液的配置 抗凝：血小板低，消化道出血