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慢性咳嗽的中医治疗思路;一、定义;1.咳嗽通常按时间分为三类:
? 急性咳嗽时间<3周;
? 亚急性咳嗽3~8周;
? 慢性咳嗽≥8周。
;2.慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:
? 一类为初查X线胸片有明显病变者;
? 另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或唯一症状者,即不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。 ;3.慢性咳嗽常见病种为:
? 上气道综合征(UACS)
? 咳嗽变异性哮喘(CVA)
? 嗜酸性细胞性支气管炎(EB)
? 胃-食道反流性咳嗽(GERC)
? 以上四种原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70~95%。
? 其它少见的病种如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管结核、肺癌(尤以中央型)、变应性咳嗽(AC)、气管-药物性咳嗽(尤以血管紧张素转换酶抑制剂诱发咳嗽)、心因性咳嗽等。;二、现状;西医
? 规范的诊断流程
? 病种列举明白
? 针对病种进行治疗
? 仍有相当一部分病例疗效不理想。;三、传统中医临床思维 ;1.外感与内伤
不少学者对持续2个月以上的慢性咳嗽认为外感已不重要,强调本病应以内伤咳嗽为主。;? 张景岳所指的内伤咳嗽是:“其病来有渐,或因酒色,或因劳伤,必先有微咳而日渐以甚,其征则或为夜热、潮热,或为形容瘦减,或而颧常赤,或气短喉干”;“内伤之咳,因于阴虚……宜补宜和,其治难”。
? 按张景岳的理论,目前临床上所见到的慢性咳嗽也应该属于外感咳嗽为主。这里必须分清的概念:外感咳嗽不仅仅是感冒咳嗽,凡由外邪引发的咳嗽均属于外感咳嗽。;? 张外感咳嗽迁延失治,或邪伤肺气,肺卫受损更易反复受邪,或素体阴虚少血,脾胃不和,肺系宿疾或肾气不足,宿痰内伏,因新邪引动均可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。
? 当然外伤咳嗽日久不愈致肺脾胃肾精气损伤,或素体阴虚血少者,脾肺肾精气不足者,由外感咳嗽转归为内伤咳嗽,或外感内伤互为因果也可见到,应引起重视。;2.实邪与正虚
? 慢性咳嗽当责之邪实,治疗宜重视祛邪。
《内经·咳论》指出:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也,其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺??则肺寒。肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳”。
张景岳亦指出:“外感咳嗽,无论四时,必皆因于寒邪”。
? 临床上麻黄、细辛等温肺之品仍为慢性咳嗽之主药。尤其反复使用抗菌素或反复使用苦寒清热之品而咳嗽罔效者,加用辛温之剂而收功者时见。 ;? 目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风寒咳嗽、风热咳嗽、风燥咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。
? 慢性咳嗽风邪占有重要地位,祛风药的选用与疗效关系密切。
;? “风咳”与咳嗽变异性哮喘
咳嗽变异性哮喘的特点为阵咳、突然发作、呛咳、挛急,咽痒、气道痒,痒即咳而难以抑制,受风冷及异味刺激诱发。
中医认为“风为百病之长”、“风善行而数变” 。 ;? 慢性咳嗽多见邪实正虚,扶正之法以舌脉为主。
? 舌苔白,脉缓以玉屏风散加党参或太子参为主;
? 舌白腻,加化湿消导之品;
? 舌少苔、无苔,舌质红,以沙参、参麦、玉竹为主;
? 见内热或烦热者加青蒿、鳖甲、生地、知母之属;
? 邪热已去,阳虚依然,可重用黄芪、仙灵脾、苁蓉、巴戟天补
气补肾而收功;
? 临床多见偏向不明确,症状不典型者,扶正之法以补脾为主。
? “肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤火不炽,咳不甚,其大较也”——沈金鳌。 ;3.治咳与治嗽
? 有声无痰谓之咳,有痰无声谓之嗽,有痰有声称为咳嗽。
? 干咳责之于肺,责之于肝,而痰多责之于脾,责之于肺。
? 咳嗽同时存在,有声有痰就应该治痰为先,痰去而声自息。
? 刘河间谓治嗽当先治痰,因以南星、半夏之属似得治痰之法矣。
? 朱丹溪:“善治痰者,不治痰而治气,气顺一身之津液亦随气而行”。
以二陈汤系列方如温胆汤、导痰汤等为主。
? 气滞痰壅可选泻肺理气之法,如葶苈大枣泻肺汤、四磨饮、五磨饮、
六磨饮子
? 脾虚而痰湿壅滞者香砂六君之类为益气化痰,亦是常用之法 ;? 慢性咳嗽,持续2个月以上,治痰之法与一般外感咳嗽的治痰之法有什么不同?
? 慢性咳嗽痰多者为热,痰黄为热甚,或为痰火。此寒郁、气郁化热化火之征兆。
? 痰热者蒲公英、紫地丁、鱼腥草、半枝莲、蛇舌草酌选;
? 属火者紫草、青黛、炒山栀;
? 遇顽痰黏稠,不易咯吐,皂角、桔梗、皂角刺;清痰热的天竺黄、竹沥、
海浮石、川贝均可选用。
? 病情好转或稳定以
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