内痔并出血+外痔病历模板.pdfVIP

清远XX医院 出 院 记 录 科室：外科 床号：XXX 住院号：XXXXX XXX 姓名：XXX 入院日期：XXXX-XX-XX 性别：男 出院日期：XXXX-XX-XXX 年龄：37 岁 住院天数：6 天 入院情况：患者因 发现大便时有肿物脱落、出血2 月，加重3 天 入院。查：BP 107/67mmH ， 截石位4-6 点处见肛门有一拇指大小肿物脱出。扩开肛门见基底达齿状线，2、6、9、12 点处指诊： 肛门5、7、9 点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出血，余未见异常。辅助 检查：随机血糖：10.6mmol/L。 入院诊断：1、内痔并出血 2、外痔 住院经过：辅助检查回报示：BR、UR、SR 、肝肾功能、血糖、甲肝、丙肝、乙肝两对半、凝 血四项、术前四项均未见明显异常。TG ：2.03mmol/L，CHOL：7.48mmol/L，LDL-C：5.69Emmol/L， 考虑高脂血症，指导饮食，择期复查。ECG 示：T 波改变（低平）；肝胆脾双肾输尿管彩超示：肝 内光点细密，考虑脂肪肝，左肾结石。DR 示：1、心肺隔未见明显异常。综合病史认现入院诊断成 立，治疗给予抗感染、止血、择期手术等对症支持治疗。于XX 年XX 月XX 日完善术前相关检查， 无手术禁忌症送入手术室于骶麻+局部麻醉下行内痔环切+外痔切除术。术中顺利，术后给予抗感染、 止血、消肿止痛等对症支持治疗。病情逐日好转，现患者无特殊不适，一般情况好，患者要求出院， 予办理出院。 出院情况：患者诉术口疼痛明显缓解，精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后无明显出 血。查创面新鲜肉芽组织生长，无异常分泌物，结扎线未脱。。 出院诊断：1、内痔并出血 2、外痔 3、高脂血症 4 、脂肪肝 5、左肾结石 出院医嘱：保持创面干燥，注意饮食，保持大便通畅及肛门部清洁卫生，勿食辛辣刺激食物， 定期门诊复查。。 医生签名： 清远XX医院 入 院 记 录 科室：外科 床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX 姓名：XXX 病区：外科病区 性别：男 出生地：广东省XX县XX镇 年龄：37岁 住址：广东省XX县XX镇 民族：汉 入院日期：XXXX-XX-XX 婚姻：已婚 记录日期：XXXX-XX-XX 职业：农民 病史陈述者：患者本人 主诉：发现大便时有肿物脱落、出血2月，加重3天。 现病史：该患者诉于2月前无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约4ml，便后有物 突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病 至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，3 天前大便出血增多，每次约4-6ml，自行到当地门诊 给予抗炎，止血等对症治疗，症状未见明显缓解。为求根治，缓解症状，来我院就诊，门诊拟“内 痔并出血”收入住院。患者平素小便通，饮食、睡眠可。 既往史：否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认外伤、手术史，否认药物及食物过敏史，无 重大精神创伤史，预防接种史不详。 个人史：出生原籍，未到过外地，否认到过传染区、地方病流行区。平常生活习惯良好，无吸 烟史，无酗酒、吸毒等不良嗜好。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 婚育史：适龄婚育，爱人及子女体健。 家族史：家族中无传染病及遗传病史可供询。 体