提升病历内涵质量专项行动计划.ppt

XXX提升病历内涵质量 项行动计划2022 主要内容提升病历内涵质量专项行动工作安排单病种病历质量检查工作介绍住院病案附页填写原则与质控要点 第一部分背 景 简 介 背景简介 背景简介 目标值：2022年提高主要诊断编码正确率达到75%背景简介 背景简介 背景简介《提升病历内涵质量专项行动计划（2022-2024年）》 实 施 病 案 管 理 医 疗 质 量 控 制 指 标 第二部分专项行动·国家计划 行动目标提高医疗机构和医务人员对病历内涵质量的重视程度完善医疗机构内院、科两级病历质控体系建立常态化病历质控机制，规范医护人员书写病历行为加强病历质量控制信息化建设，全面提升病历内涵质量 行动对象各级各类医疗机构重点是二级以上医院 重点任务提高病历内涵 质量重要性认识提高认识健全病历质量 管理体系和机制健全机制聚焦重点环节 保障改进成效抓重点保成效 重点任务一．提高病历内涵质量的重要性的认识 重点任务二．建立健全病历质量管理体系和机制完善院科两级病案质量管理组织体系细化工作措施，压实工作责任充分利用信息化手段开展质控加强病历书写培训，提升医务人员能力 重点任务二．建立健全病历质量管理体系和机制（一）完善院科两级病案质量管理组织体系医院层面成立由医务、病案、临床、护理等部门组成的专项工作小组，负 责病案质量管理。科室层面在科主任的领导下，由科室质控员负责本科室病历质量管理工作， 定期开展病历质控工作。 重点任务二．建立健全病历质量管理体系和机制（二）细化工作措施，压实工作责任医院层面专项工作小组每月至少从每个临床科室抽取不少于3份病历进行分析、点评、指 导；每月至少召开1次专题会议，对本机构病历质量情况进行分析、研判，并将相 关情况通报全院。同时，根据实际情况设立病历书写质量激励约束机制，充分调动 医务人员的积极性。科室层面各临床科室科主任每月至少组织召开2次专题会议，对科室病历质量进行分析、 点评、指导。 重点任务二．建立健全病历质量管理体系和机制（三）充分利用信息化手段开展质控建立健全电子病历的建立、记录、修改、存储、传输、 质控、安全等管理制度，鼓励推行病历无纸化。通过流程 监管、时限判别、完整度核查等方法，以信息化手段做好 病历质量检查、评估与反馈，确保病历质量。 重点任务二．建立健全病历质量管理体系和机制（四）加强病历书写培训，提升医务人员能力将病历书写作为医疗机构“三基”培训、住院医师规范 化培训、专科医师规范化培训中的重要内容，并在培训考 核工作中进行重点考核。 重点任务三．聚焦重点环节，保障改进成效着力提升首次病程记录和首次上级医师查房记录质量重点加强关键诊疗措施相关记录质量控制集中力量解决常见问题，开展针对性改进 重点任务三．聚焦重点环节，保障改进成效（一）着力提升首次病程记录和首次上级医师查房记录质量首次病程记录和首次上级医师查房记录是反映首诊医师和上级医 师对患者进行全面评估、分析患者病情、拟定诊疗方案情况的记录， 从及时性、完整性、规范性、逻辑性等方面重点提升病例特点、诊断 依据、鉴别诊断、检查治疗计划等反映医师诊疗思维和计划内容的 质量。 重点任务三．聚焦重点环节，保障改进成效（二）重点加强关键诊疗措施相关记录质量控制重点关注手术、操作、创伤性检查、抢救、肿瘤放化疗、危急值 及其相关处理、使用血液制品或限制级抗菌药物等记录情况，保障相 关病程记录能够反映选择这些治疗的依据和治疗效果、病情变化。同 时，对手术记录、抢救记录、知情同意书等特殊记录加强管理，保 障其及时性、规范性、完整性、准确性。 重点任务一级指标 指标序号 二级指标 指标类型诊疗行为 记录符合率指标十一 抗菌药物使用记录符合率 过程指标指标十二 恶性肿瘤化学治疗记录符合率 过程指标指标十三 恶性肿瘤放射治疗记录符合率 过程指标指标十四 手术相关记录完整率 过程指标指标十五 植入物相关记录符合率 过程指标指标十六 临床用血相关记录符合率 过程指标指标十七 医师查房记录完整率 过程指标指标十八 患者抢救记录及时完成率 过程指标关 键 诊 疗 措 施 相 关 记 录 质 量 控 制 指 标 重点任务三．聚焦重点环节，保障改进成效（三）集中力量解决常见问题，开展针对性改进在合理使用各种病历记录模板提高工作效率的基础上，针对电子病 历中存在的不合理复制、不合理导入等机械性复制粘贴问题开展改进 工作。同时，强化住院病案首页质控工作，使用统一的疾病分类编码 和手术操作分类编码对病案首页数据进行标化，确保病案首页数据与 病历书写表达的一致性和准确性。 一级指标 指标序号二级指标指标类型指标二十一主要诊断填写正确率结果指标指标二十二主要诊断编码正确率结果指标病历归档指标二十三主要手术填写正确率结果指标指标二十四主要手术编码正确率结果指标指标二十五不合