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脑梗死(急性期)静脉溶栓治疗临床路径
适用对象:第一诊断为脑梗死(ICD10:I63.9)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 住院标准日 天
住 院 第 一 天 日期 诊
疗
工
作 询问病史及体格检查
进行NIHSS评分
筛查是否溶栓治疗
开出辅助检查项目
追访检查结果
阅读CT扫描结果,排除脑出血
做出初步诊断
向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案
选择以下治疗方案
静脉溶栓治疗
适应症:①年龄18-75岁。
②发病在6小时以内。
③脑功能损害体征持续存在超过1小时,且比较严重(NIHSS评分7-22分)
④脑CT已排除脑出血或外伤(如骨折)证据。
⑤患者或家属签署知情同意书。
禁忌症:①既往有颅内出血史,包括可疑蛛网膜下腔出血史;近3个月有头颅外伤史;近3周有胃出血或泌尿系统出血史;近2周有大型外科手术史;近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。
②近3个月有脑梗死或心肌梗死,但不包括陈旧小腔隙性梗死,并未遗留神经功能体征。
③体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。
④口服抗凝药,且INR>1.5;48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。
⑤血小板计数〈100 000/mm3,血糖〈2.7mmol/L。
⑥收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg。
⑦严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。
⑧妊娠。
⑨不合作。
11完成首次病程记录和“大病历” 医
嘱
静脉溶栓
长期医嘱:
神内Ⅰ级护理
饮食
普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食□ (非蛋白质热量:25-30kcal/kg.d,糖:脂=6:4或5:5;氮0.2-0.3g/kg.d)
肌力检查(多部位)*4/周
脱水剂(颅内高压者选用1-2种)
甘露醇□ 125ml-250ml,ivgtt q6h
甘油果糖□ 250ml,ivgtt q12h
扩容制剂□
神经保护剂□(选1种)
中药制剂等□(选1种)
临时医嘱:
血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项、血流变检测
心电图、头颅CT、头颅MRI(溶栓后24小时内复查)、颈动脉超声。
瞳孔眼底检查
认知评定
静脉溶栓药物选择:
rt-PA□
0.6-0.9mg/kg(最大量90mg),其中10%先静脉推注,其余加入0.9%生理盐水内静脉点滴1小时。
UK□
100万-150万单位+0.9%生理盐水100ml,静脉点滴1小时,或按rt-PA方法进行。
测血压q15min*2h, 其后q30min*6h,其后 q60min*16h
生命体征监测q1h*12h,其后 q2h*12h 护
理
与
健
康
教
育 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。
告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。
进行入院护理评估,并记录。
静脉取血。
指导患者做好溶栓治疗前的心里准备。
护送患者到相关科室检查,如脑CT、MRI等。 静脉溶栓
护理:
术前
做好术前患者心理准备,消除恐惧。
做好物品(监护仪、注射泵)、药品(溶栓剂、甘露醇等)准备。
建立可靠的两条静脉通道,防止药物渗漏。
术中
准确、熟练遵医嘱给药。
监测血压每15分钟1次,如有异常通知医师。
严密观察患者的意识状态、精神状态以及生命体征的变化,做好抢救准备。
一旦患者上述病情变化,及时通告医师。
详细记录给药时间及剂量。
术后
观察病情变化,做好症状护理,防止并发症发生。
遵医嘱监测凝血四项。
观察系统性出血,如皮肤、黏膜、胃肠道、泌尿道等部位出血,如有可疑之处及时通知医师。
健康教育:
向患者介绍溶栓后的注意事项。
嘱患者注意肢体活动。 变
异 无
有,填写第11页 护士 医师
日期 住院第2天 住院第3天 住院第4天 诊
疗
工
作 1.主治医师查房。
2.明确诊断。
3.书写上级医师查房纪录。
4.必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。
5.静脉溶栓患者复查头颅CT。
6.溶栓后监测神经功能变化和出血征象。
7.溶栓后24小时,无禁忌征者加用阿斯匹林。 1主任医师查房。
2修正诊断。
3指导治疗。
4书写上级医师查房纪录。
5必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。
6降纤治疗者复查凝血四项。
7溶栓者监测神经功能变化和出血征象。
8病情稳定者康复科评估,并制定康复计划。 1主管医师查房。
2书写病程记录。
3必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。
4应用脱水剂患者复查血电解质、血液渗透压及肾功能。 医
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