临床医学概要课件-麻醉.pptVIP

ASA体格分级 Ⅰ 系统功能正常 Ⅱ 轻度病变、代偿健全 Ⅲ 重度病变、体力活动受限，日常活动不受限 Ⅳ 严重病变、日常活动受限，面临生命威胁 Ⅴ 濒临死亡、24h Ⅵ 确诊脑死亡，器官移植手术供体 0.06~0.08 0.27~0.40 1.82~4.30 7.80~23.0 9.40~50.7 全身麻醉 (general anesthesia) 吸入麻醉药 (inhalation anesthetics) 静脉麻醉药 静脉注入→人体血液循环→全身麻醉 优点 诱导迅速、呼吸道无刺激性 病人舒适、无污染、操作方便 硫喷妥钠 （1934） 强碱性、超短效、反复应用易蓄积 心血管呼吸抑制明显，降低颅内压明显 副交感神经相对兴奋→喉痉挛、支气管痉挛 氯胺酮 （1962） 选择性抑制大脑联络径路+丘脑新皮质系统、兴奋边缘系统→分离麻醉 直接抑制心肌，间接兴奋心血管系统 一过性呼吸抑制、舒张支气管平滑肌作用 增高颅内压、苏醒期兴奋现象、增高眼内压 全身麻醉 羟丁酸钠（1956) 抑制皮层、海马回、边缘系统→类似自然睡眠 血压升高、心率减慢、分泌物增多 依托咪酯(1972) 抑制网状结构激活系统→催眠 循环影响轻微、呼吸抑制轻、↓颅内压 不自主肌肉运动、↓肾上腺类固醇合成 异丙酚(1977) 起效迅速、作用短暂、无蓄积、清醒快 呼吸循环影响大、↓颅内压、器官保护 苯二氮卓类 (1979) 镇静催眠、解焦虑、抗惊厥、↓肌张力、顺行性遗忘 小剂量循环、呼吸影响小、降低脑血流于脑氧耗 拮抗剂：氟马西尼 全身麻醉 肌肉松弛药(muscle relaxants) 主要作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与N2胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用 对中枢神经系统无作用，便于手术操作，避免过深麻醉 分类 去极化松弛药：琥珀胆碱 非去极化松弛药： 短时效肌松药如米库氯铵 中时效肌松药如维库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵等 长时效肌松药如哌库溴铵、泮库溴铵等 神经-肌肉阻滞逆转 抗胆碱酯酶药，新斯的明 0.03~0.06mg/kg 抗胆碱药，阿托品0.015~0.03mg/kg或格隆溴铵 应用肌松药注意事项 应进行气管内插管?辅助或控制呼吸 无镇静、镇痛作用?不能单独应用 琥珀胆碱?血钾、眼内压、颅内压? 低温、吸入麻醉药、抗生素、电解质紊乱? ?作用 组胺释放?哮喘史、过敏体质者、嗜铬细胞瘤慎用 神经肌肉接头疾患者，慎用非去极化肌松药 麻醉性镇痛药 (narcotic analgesics) 吗啡 (morphine) 扩张小动静脉→SVR↓、↓回心血量→左心衰 恶心呕吐、尿潴留、组织瘙痒、奥迪括约肌痉挛 哌替啶 (pethidine) 起效快，维持时间短；去甲哌替啶→神经毒性 直接抑制心肌，抗胆碱作用→HR↑ 芬太尼 (fentanyl) 人工合成，为吗啡的100倍，时间短，易蓄积 组胺释放、胸腹壁肌肉僵硬、延迟性呼吸抑制 全身麻醉 瑞芬太尼（Remifentanil） 起效快、作用时间短 持续输注半衰期无明显延长 恢复迅速、无蓄积作用 由血液和组织中非特异性酯酶水解 快速耐药性、镇痛作用短、易肌肉僵硬、价格昂贵 常用药物中镇痛作用最强 是芬太尼的5-10倍 镇痛时间长 芬太尼的2倍 代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等 循环稳定？ 呼吸的影响呈剂量相关 有急性耐受和身体依赖性 术后拔管者→手术结束前45-60分钟停用 舒芬太尼（Sulfentanil） 全身麻醉 全身麻醉的诱导--吸入诱导法（Induction of general anesthesia） 静脉诱导法 全身麻醉的维持 全身麻醉深度的判定 麻醉分期 呼吸 循环 眼征 其他 浅 麻醉期 不规则，呛咳，气道阻力↑，喉痉挛 血压↑，心率↑，心律失常 睫毛反射（－），眼睑反射（＋），眼球运动（＋），流泪 吞咽反射（＋），出汗，分泌物↑，刺激时体动 手术 麻醉期 规律，气道阻力↓ 血压稳定，手术刺激无改变 眼睑反射（－），眼球固定中央 刺激时无体动，粘膜分泌物消失 深麻醉期 血压↓ 对光反射，瞳孔散大 麻醉深度的评估 轻度镇静 中度镇静 深度镇静* 全身麻醉* Ramsay评分 2~3分 4分 5~6分 反应 对语言刺激反应正常 对语言或触觉刺激存在有目的反应 对非伤害性刺激无反应，对伤害性刺激有反应 对伤害性刺激无反应 通气功能 无影响 足够，无需干预 可能不足，可能需要干预 常不足，常需干预 心血管功能 无影响 通常能保持 通常能保持 可能受损 呼吸道的管理 气管内插管术 (endotracheal intuba