冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定劳力性心绞痛护理查房模板.docxVIP

冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定劳力性心绞痛护理查房 查房时间： 查房地点：病房 查房人： 患者： 住院号：202231432 男，66岁 民族：汉族 入院时间：2022年10月8日?09：58 婚姻状况：已婚 记录时间：2021年10月8日?11：18 职业：无 病史叙述者：患者本人 主诉：胸痛1+年，复发十天。 既往史： 患者身体状况一般，否认肝炎史，疟疾史，结核史，否认高血压史，冠心病史，否认糖尿病史，脑血管史，精神病史，否认手术史外伤史，输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。 初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定劳力性心绞痛 现病史 患者入院前1+年开始出现活动后胸痛，位于肋骨后及心前区，巴掌大小，且每次发作几秒钟后自行缓解，无肩背布及左上肢放射痛，发作时给予服用丹参滴丸可缓解，伴活动后气促不适，未予以重视及正规治疗。入院前十天患者再次出现胸痛，持续几秒后缓解，并于当地医院体检发现心电图提示心肌缺血，遂到我科门诊就诊，病程中患者无心悸、胸闷、黑矇、晕厥、无下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难，无发酸、烧心、嗳气不适，无腹痛、黑便，现为进一步治疗来我科住院。 患者自患病以来精神状态一般，食欲食量一般，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常。 个人史：生于出生地，久居本地，生活环境一般，否认嗜酒史、吸烟40年，每天20支，未戒烟，偶尔饮酒，职业：其他，工作条件良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无血吸虫疫水接触史。无冶游史。患者否认1月内新型冠状病毒感染高风险地区、境外或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；否认14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；否认14天内曾经接触过来自新型冠状病毒感染高风险地区及周边地区、境外或其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；否认当地有聚集性发 婚育史：已婚，配偶健在。育3女 女健在 家族史： 父母已故，兄弟姐妹健在，无患者类似病史，否认家族性遗传病史,否认慢性传染病史。 体??格??检??查 生命体征T：36.6℃?????P：64次/分?????R：18次/分????Bp：146/65mmHg 发育正常，营养中等，正常面容，神志清楚，精神尚可，自主体位，检查合作，问答切题。皮肤黏膜全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，弹性正常，温度正常，无蜘蛛痣，浅表淋巴结全身浅表淋巴结未扪及肿大。头部头颅无畸形、压痛、包块，颜面无水肿。眼部眼球未见异常，睑结膜未见异常，球结膜未见异常，巩膜无黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳部耳廓无畸形，听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，无偏斜、震颤，悬雍垂无肥大，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈部颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，血管无杂音，气管居中。胸部胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，胸廓挤压征阴性，双侧呼吸动度未见异常，语颤未见异常。肺部?双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿罗音。心部心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间中线内0.5cm，无震颤，心浊音界未见异常。心率64次/分，心音未见异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短绌，心部无奇脉、重脉、水冲脉、交替脉，心部无毛细血管搏动征、动脉枪击音、Duroziez征。腹部腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波,腹软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。肛门及外生殖器肛门未查。脊柱四肢脊柱无畸形及功能障碍，四肢无畸形及功能障碍，无杵状指（趾），双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：：T：36.6℃?????P：64次/分?????R：18次/分????Bp：146/65mmHg 颈静脉无怒张，肝颈征阴性。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间中线内0.5cm，无震颤，心浊音界未见异常。心率64次/分，律齐，心音未见异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢重度凹陷性水肿。 辅助检查： 入院心电图：窦性心律，I II III AVF V4-6 ST段压低，T波倒置，AVR ST段抬高，左室高电压，随机血糖8.9mmol/l。 护理问题： 1. 潜在并发症：有坠床、跌倒的风险 2.活动无耐力：与病情、心功能不全有关 3.气体交换受损 与冠状动脉粥样硬化性心脏病有关 4.自理能力缺陷 与病情有关 5.疼痛 与冠状动脉粥样硬化性心脏病有