中华老字号复核表、申报书、示范创建评价指标、主管部门推荐文件、复核结果建议（示例）.docxVIP

附件1 中华老字号复核表 （请首先仔细阅读表后所附“填表说明”，再按照要求逐项填写） 企业基本信息 原企业名称 是否发生变化 □是 □否 现企业名称 统一社会信用代码 住 所 法定代表人姓名 手机 传真 联系人姓名 部门及职务 手 机 电子邮箱 经营状态 □存续 □在业 □吊销 □注销 □迁入 □迁出 □停业 □清算 注册商标信息 原代表性注册商标 是否发生变化 □是 □否 现代表性注册商标 详 情 序 号 商标名称 商标注册号 国际分类 核定使用的商品/服务 驰名商标 商标信息1 □是□否 商标信息2 □是□否 商标信息3 □是□否 企业性质、所属行业及资本情况 企业性质 按照《关于市场主体统计分类的划分规定》第一条规定，选择一项市场主体分类填写 主营业务 主营业务 所属行业 按照国民经济行业分类（GBT4754-2017），从97项“大类”中选一项填写 主要股东 情况 股东名称 所占比例 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 国内资 本占比 % 外商投 资占比 % 无形资产价值 万元 是否上市 □是 □否 上市地点 总市值: 万元 经营情况 连锁经营 ￡是□否 店铺数目： 家，其中直营店： 家，加盟店： 家 (截至2022年底，无加盟情况则仅填写直营店数量) 线上渠道 □自建 □网站 □APP □小程序 □其他 □平台 □阿里 □美团 □京东 □抖音 □其他 经营情况 年 度 营业额（万元） 净利润额（万元） 纳税额（万元） 线下 线上 合计 线下 线上 合计 线下 线上 合计 2022年 2021年 2020年 2019年 2018年 依法合规经营情况 ①企业信息发生变化后是否按照《中华老字号示范创建管理办法》有关规定及时进行备案 □是□否 ②是否按照《中华老字号示范创建管理办法》有关规定按时在中华老字号信息管理系统填报经营情况相关信息 □是□否 ③中华老字号标识、牌匾使用是否符合《中华老字号标识和牌匾使用规定》 □是□否 ④是否存在因经营问题被相关部门作出行政处罚，或引起社会不良影响的情况 □是□否 ⑤是否因违反《文物保护法》相关规定，对涉及不可移动文物的生产经营场所违法进行修缮、转让、抵押、改变用途等活动被相关部门作出行政处罚 □是□否 ⑥是否被相关部门列入经营异常名录 □是□否 ⑦是否被相关部门列入严重违法失信名单 □是□否 ⑧是否存在企业破产清算、解散、注销、被吊销营业执照或三年以上不开展经营活动的情况 □是□否 ⑨是否丧失老字号注册商标所有权及使用权 □是□否 ⑩是否发生严重损害消费者权益、出现重大质量问题或安全事故、重复侵犯他人知识产权、严重扰乱市场秩序或其他严重违法行为的情况 □是□否 ?是否存在以欺骗或其他不正当手段骗取中华老字号示范称号的情况 □是□否 ?是否存在其他不符合中华老字号和中华老字号企业基本条件的情况 □是□否 中华老字号企业法定代表人签字： 企业盖章： 年 月 日 复核结果建议：□通过 □附条件通过 □不通过 省级商务主管部门盖章： 年 月 日 填表说明 企业基本信息 （一）企业名称： 1.“原企业名称”指被认定为中华老字号的企业名称。企业名称未发生变化的，按照商务部颁发的中华老字号证书信息填写。企业名称发生变化，且已在商务部完成中华老字号信息变更备案的，填写备案后的企业名称；未在商务部完成中华老字号信息变更备案的，按照商务部颁发的中华老字号证书信息填写企业名称。 2.“现企业名称”应与企业现在使用的营业执照上名称完全一致，并与提供的其他材料、印章保持一致。 3.如“原企业名称”和“现企业名称”相同，应在“是否发生变化”一栏中选“否”，且“现企业名称”一栏可不填。同时应如实填写相应统一社会信用代码、住所等其他信息。 4.如“原企业名称”和“现企业名称”不同，应在“是否发生变化”一栏中选“是”，并按照现企业实际情况如实填写与“现企业名称”相应的统一社会信用代码、住所等其他信息，且须根据实际情况分别提供如下材料： ①企业主体未发生变化、仅因企业经营管理等实际需要而发生名称变化的，应提交市场监管部门（或原工商行政管理部门）出具的名称变更核准通知书、变更前后的营业执照，商标权利相关材料（商标注册证、商标注册证明、商标使用许可合同及商标使用许可备案通知书等），以及与变化事项相关的股东会或董事会决议等相关材料。 ②企业主体发生变化，且为集团与子公司之间或同一集团下属不同子公司之间发生的内部变化，须提供能够印证变化前后两个企业关联性的相关材料（能够