ACEI在肾脏病中正确应用.ppt

ACEI在肾脏病中正确应用的共识 适应症 降低高血压 减少蛋白尿 延缓肾损害进展 降低高血压 高血压将促进肾损害进展 对肾脏病合并高血压(原发及继发)应积极治疗力争达标: 尿蛋白<1g/d BP130/80mmHg (平均动脉压97mmHg) 尿蛋白>=1g/d BP125/75mmHg (平均动脉压92mmHg) （平均动脉压＝舒张压＋1／3脉压） ACEI(或AIIb) 应为首选降压药 较少蛋白尿 ACEI 改善肾小球内高压、高灌注及高滤过（三高） 改善肾小球滤过膜选择通透性 蛋白尿较重降尿蛋白效果更好 减少尿蛋白30％－50% 糖尿病及高血压在尿蛋白排泄率增高时即应用 延缓肾损害进展 ACEI 改善肾小球三高 改善肾小球滤过膜选择通透性 减少肾细胞外基质蓄积(减少产生、促进降解)拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化 （第2、3适应症，对有无高血压的肾脏病均适合） 降低三高 血压依赖 间接效应 肾小球血液动力学 直接效应 效应 非血压依赖 改善通透性 非肾小球血液动力 减少外基质蓄积 学效应 使用原则 一般原则 一切ACEI均需从小量开始应用，逐渐加量之起效 应限制食盐摄入量，否则减低ACEI疗效 降低高血压 若非血压极高需迅速降压，一般选用长效ACEI治疗 为有效降压ACEI需与其他降压药配伍应用 配伍原则 首选 ACEI+小剂量利尿剂（去钠去容积） Crcl>25ml/min(Cr<1.8mg/dl)+噻嗪类（双氢） Crcl<25ml/min(Cr>1.8mg/dl)+襻利尿剂（速尿、 丁脲胺) 降压效果不满意 ACEI+小剂量利尿剂＋CCB 降压效果仍不满意 ACEI+小剂量利尿剂＋CCB基础上 心率快＋β阻滞剂或α及β阻滞剂 心率慢将非双氢吡啶类CCB改为双氢吡啶类 CCB 降压效果还不满意 最后＋ α阻滞剂 AIIb也可与ACEI联合应用 减少蛋白尿及延缓肾损害进展 ACEI常需较大剂量（比降血压药量大） ACEI用药时间要长（常需数年） 应用同时限制饮食中蛋白质及盐摄入量 副作用及处理 咳嗽 发生可能与激肽酶被抑制，缓激肽及前列腺素浓度增高有关 严重者停用，改用AIIb 副作用及处理 血清肌酐增高 用药头两个月SCr 轻度上升(升幅＝<30％)为正常反应，勿停药 用药过程中SCr上升过高（升幅>30％-50% ）为异常反应，提示肾缺血，此时应停用，并努力寻找肾缺血病因设法解除 若肾缺血能纠正且SCr 恢复至用药前水平，则可再用ACEI ，否则不宜再用 应用ACEI时SCr异常增高原因 肾缺血 过度利尿、腹泻、呕吐 脱水 肾病综合征 有效血容量不足 严重左心衰竭 心搏出量减少 非甾体抗炎药 入球小A收缩 肾A粥样硬化 肾血流灌注减少 肾缺血致异常SCr增高处理 暂停用纠正肾缺血 缺血被纠正 缺血不能被纠正 再用ACEI 禁用ACEI 血钾升高 与醛固酮被抑制有关 肾功能不全时尤易发生 血钾过高即停用ACEI并按高钾血症处理原则及时治疗 其他副作用 过敏反应（神经血管性水肿、皮疹） 血象异常（WBC减少等） 出现时应停用