创伤失血性休克复苏.pptx

创伤失血性休克的复苏第1页，共56页。我国每年因为创伤而受伤的人达300万人次，死于创伤的总人数70余万人，其中约有20%因未能得到及时的救治而死亡，失血性休克占首位。选择正确、及时、有效的复苏以及尽早实施手术是减少创伤患者死亡的关键因素。本次就创伤患者早期复苏策略、临床如何选择复苏液体、输血及临床观察终点指标进行学习。 第2页，共56页。创伤失血性休克是一种常见的临床急危重症。是1-44岁年龄段的第一位死因。创伤失血性休克的处理原则：针对病因止血、有效的液体复苏、快速转运、早期手术。创伤失血性休克抢救流程：快速评估--紧急处理--液体复苏--快速转运至条件较好的EICU或上级医疗结构--高级脏器功能支持--病情再评估。第3页，共56页。损伤控制复苏（DCR）上个世纪九十年代，出现损伤控制外科（DCS）2006年5月，Holcomb JB在杂志上发布标题为：damage control resuscitation（DCR）的文章 。最早将DCS→DCRCompany Logo第4页，共56页。DCR包括三个主要策略： 允许性低血压，止血性复苏和输血策略，损伤控制外科。 其目的是减少出血，改善凝血，特别是对于大出血患者有益。Company Logo第5页，共56页。与damage control surgery相比，DCR更加重视早期纠正凝血功能障碍和代谢紊乱。传统的损伤控制复苏实践主要是快速纠正酸中毒和避免低体温，而损伤控制外科关注的是控制出血和污染。提出DCR主要是将凝血功能障碍放在非常重要而紧急需要干预的位置，而不是等到手术止血后在ICU内才开始重视和干预。Company Logo第6页，共56页。早期的DCR一是限制性液体复苏，使收缩压达到低于90mmHg水平，以防止再次出血，这又被称为允许性低血压；二是使用解冻血浆（而不是晶体液）进行血管内容量复苏，并且与红细胞的比例至少为1:1或1:2。Company Logo第7页，共56页。现在的DCRHolcomb教授最近在Crit Care Clin杂志对DCR原则进行了补充：1.限输晶体液；2.允许性低血压；3.输平衡比例的血制品；4.目标导向纠正凝血功能障碍Company Logo第8页，共56页。现在的DCR最新美国东部创伤学会实践指南，DCR原则包括以下九条内容：1.避免/纠正低体温2.转运与初步评估过程中，实施早期止血措施，以限制失血量3.彻底止血前，采取延迟复苏/低于正常血压的目标4.限输晶体液Company Logo第9页，共56页。现在的DCR5.使用大量输血方案，以确保能以预定的比例输送足够的血制品6.避免延迟手术止血或介入止血7.输血液成分以优化止血8.获得功能性实验室凝血测量（如TEG或TEM），以指导持续复苏9.应用药物进行辅助止血Company Logo第10页，共56页。美国东部创伤学会提出并回答了四方面问题： 1.对于严重创伤患者，大量输血/DCR方案 2.更高的血浆/红细比与血小板/红细胞比 3.重组活化VII因子 4.氨甲环酸是否降低死亡率及总的输血需求?Company Logo第11页，共56页。1.对于严重创伤患者，需要制定和实施大量输血/DCR方案（基于7项回顾性研究）。2.对于严重创伤患者，推荐更高的血浆/红细比与血小板/红细胞比（基于1项RCT，2项前瞻性观察研究，13项回顾性研究）。Company Logo第12页，共56页。指南将高的血浆/红细比与血小板/红细胞比定义为1:1:1，将低于或等于1:1:2定义为低的血浆/红细比与血小板/红细胞比。在创伤复苏单元内，预先准备1:1:1的血制品（6单位血浆+1单位单采血小板+6单位红细胞）有其好处，即在早期经验性复苏过程中可避免明显的比例不平衡。这一点与欧洲最新指南保持一致观点，后者推荐血浆与红细胞的比例至少为1：2 （1B）Company Logo第13页，共56页。3.对于严重创伤患者，指南既不推荐也不反对使用重组活化VII因子（基于2项RCT及3项回顾性资料）。4.对于严重创伤患者，指南条件性推荐使用氨甲环酸作为辅助止血治疗（基于1项RCT即CRAST-2，1项前瞻性观察研究，2项回顾性研究）。Company Logo第14页，共56页。尽管DCR原则不断在更新，但万变不离其宗，仍然主要是为了早期快速积极地纠正凝血功能障碍和预防已经建立的凝血功能障碍进一步恶化。Company Logo第15页，共56页。完整的DCR内容应该包括三个方面： 其一，血流动力学复苏（hemodynamic resuscitation）； 其二，止血复苏（hemostatic resuscitation），即以固定平衡比例或血栓弹力图指导输血液制品； 其三、稳态复苏（homeostatic?re