慢性肾脏病的前世今生 (2).ppt

* * 面对诊断书，有人害怕，有人漠视。 * * 每侧肾由100多万个肾单位组成，每个肾单位可独立工作，主动代偿，肾脏功能丧失50%以上才失代偿，逐渐表现出肾衰竭症状肾单位损坏一个少一个，目前尚没有再生方法 当损伤导致大量肾单位死亡，残余存活的肾单位会增大，以代偿死亡的肾单位。由于幸存的肾单位保留高滤过性，不会破坏体内稳态，这在临床上很重要——这种状态甚至可以保持20-30年。 由此可知，切除一个肾可导致剩下的肾增大，直至单肾滤过率为双肾的80%。 但是，当肾单位进一步减少，超过50%的肾单位失去功能时，残存肾单位的代偿能力将受限。 * * 导致慢性肾脏病的原因有两个：一是肾脏本身出现了一些病变，比如肾小球肾炎、肾小管间质性疾病、肾结石、先天性或遗传性肾脏病等；二是人体出现了其他一些疾病，间接导致了肾脏的损伤，比如糖尿病肾病、高血压肾病、狼疮性肾炎等。其中，糖尿病已经成为肾脏病的第二大诱因。 * * 根据GFR的水平，把CKD分为5期。KDOQI指南上的GFR是由MDRD公式计算而来。 根据National Kideny Foundation（2002）发布的指南，GFR<60ml/min/1.73m2，持续3个月以上，伴随或不伴随肾损害，定义为慢性肾脏病（CKD）。CKD的定义包括了相对早期CKD（GFR减少到约为正常的50%），肾功能足够让病人不出现临床症状。尽管，此时肾储备功能已经减小。在这无症状期，肾的功能一般能很好的维持。血清尿素和肌酐水平可能在正常范围或轻度升高。 在稍晚期CKD(GFR：正常的25%-35%)，肾功能不全的早期表现出现。尽管病人是相对无症状的，但是其肾储备功能实际上是降低的。各种应激（如合并感染、泌尿道梗阻、脱水、服用肾毒性药物）可能造成肾功能进一步恶化，诱发尿毒症症状和体征出现。 肾单位进一步失去功能（GFR<正常的25%），病人出现明显肾衰竭表现（8）。 * * 如果出现以下一些症状，就应高度怀疑是否出现了慢性肾脏病：首先是不明原因的腰部、背部或下腹部疼痛；出现高血压、贫血、皮肤瘙痒、全身倦怠等。 * * 身体的不适还包括下肢浮肿，如果用手指按压皮肤，会造成凹陷，而且无法立刻弹回。体重平均每天增加0.5公斤以上。 * * 患者也可以通过排尿的变化来自测：比如尿色发红或尿液的排量减少；上厕所的次数增加；夜间尿量增加，上厕所的次数也随之增加；排尿时疼痛或烧灼感等；尿液泡沫浓密，而且久久不散。这时自己就需要提高警惕。 * * 肾功能进一步降低则会出现血糖紊乱、瘙痒、贫血、呕吐等症状。 * * 不管每天从食物或者代谢物进入到血浆中酸的量如何变化，正常的血浆PH值都保持在一个很窄的范围内（7.36-7.44）。将PH改变最小化最重要的缓冲系统是HCO3-系统，为了保证这个缓冲系统的效率，必须有一些补充机制，否则每天的酸负荷就会引起致命的酸中毒。肾脏的正常功能就是通过再生重碳酸盐来防止酸中毒的发生。而且，为了达到正常的血浆HCO3-水平（大约26mmol/l）(80)，肾脏会重吸收肾小球超滤液中的HCO3-。氢离子作为酸负荷最重要的成分，必须要被中和或者随尿排出。首先，氢离子在重碳酸盐再生的过程中是不易挥发的，而且，分泌出的氢离子可以和非碳酸盐缓冲系统，比如尿，自由反应。在正常情况下，血浆从各种来源获得酸的数量与尿中排出酸的数量相等，假如酸排出不足（代谢性酸中毒）或者排出过多（碱中毒），这种平衡就会被打乱。患者肾功能进行性丢失直到GFR小于正常值的30%时，常常会发生代谢性酸中毒。总之，由于健存肾单位的减少，产生NH3以及HCO3-的数量不能满足中和H+的需要时，就会发生代谢性酸中毒。因此，肾脏对H+缓冲能力下降，临床上就会表现出血PH值，血浆重碳酸盐水平和血二氧化碳分压（PCO2）下降。在轻中度CKD，骨的缓冲系统可以代偿尿缓冲H+的不足，因为骨中含有大量的碱性盐（磷酸钙和碳酸钙）储备，都可以缓冲H+。但是遗憾的是，在肾功能不全的过程中代偿性溶骨却进一步加重了骨代谢异常（骨营养不良）(80)。代谢性酸中毒被认为是最重要的尿毒症毒素。酸中毒有几种有害作用，特别是对蛋白质/氨基酸代谢，糖代谢和骨代谢(194)。对于蛋白质代谢方面可以造成蛋白水解增加，支链氨基酸氧化。骨代谢中抑制成骨细胞，骨基质溶解，刺激破骨细胞。同时造成胰岛素抵抗。 * * 严重CKD患者代谢状态的改变会导致氨基酸方面的异常，另外还可以观察到蛋白质-能量营养不良，高分解状态以及对蛋白质含氮代谢终产物清除能力的下降（尿毒症）。CKD从不同途径影响了氨基酸/蛋白质的代谢。自发的代谢性酸中毒加上糖皮质激素分泌增高在CKD患者蛋白质和氨基酸代谢异常中起了重要作用(18，187)。在高浓度糖皮质激素进一步刺激下，ATP-依赖的蛋白水解系统是造成