慢性肾功能衰竭合并心力衰竭的治疗与护理.ppt

第一页，共三十六页，2022年，8月28日 慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫停用，容易产生地高辛中毒等 急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复杂化，预后更差。没有尿我们束手无策。 随着心血管系统疾病及肾脏病发生及发展机制的深入研究及生化等方面的发展，人们越来越多的将目光聚焦在肾脏及心脏共患疾病上，即心肾综合征。 我们的困惑 第二页，共三十六页，2022年，8月28日 心肾综合症Cardiorenal Syndrome CRS 心肾综合征(CRS )的定义： 指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加重心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭 J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539 第三页，共三十六页，2022年，8月28日 急性失代偿心力衰竭时肾功能障碍的发生率 ADHERE登记资料，107920例急性失代偿性心力衰竭，几乎没有肾功能正常者，Scr2mg/dl（176.8μmol/l）者占30％，Ccr越低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更能显示预后 第四页，共三十六页，2022年，8月28日 心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率高，再住院者多 SOLVD研究。GFR60ml/min/1.73m2者死亡率为40% PRIME-2研究。 GFR44ml/min比76ml/min者死亡率高4倍（RR2.85，P0.0001）。肾功能障碍与射血分数相比前者是预示死亡的更强因素 PRAISE研究。心肾综合征伴利尿剂拮抗者死亡、猝死、泵衰竭者调整的危险比值（RR）分别为1.37（P=0.004），1.39（P=0.042），1.51（P=0.034） 血肌酐升高0.3mg/dl者，住院死亡率增加6倍达30%，住院日延长10天增加3倍 肾功能障碍预示预后不良 Jask, J Card Failure 2003; 9: 227 第五页，共三十六页，2022年，8月28日 临床上心脏与肾脏损伤常常共存； 20~30%的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病（CKD)； 约50%的CKD患者会发生心血管疾病 Clin Med,2002,2:195-200 美国肾脏病协会肾脏病 生存质量指南： 心血管疾病是慢性肾脏疾病患者 首位死亡原因，CKD患者10年冠 心病风险20%；慢性肾脏疾病应 该被认为是冠心病的等危症而进 行管理 心衰合并肾衰——风险评估 第六页，共三十六页，2022年，8月28日 脑利钠肽：可用于急性心衰的临床诊断，对判断预后亦有意义。在慢性肾脏疾病患者，BNP水平与心血管疾病病死率、总病死率和肾脏疾病的进展相关 脑利钠肽是机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性激素；ADHF患者血浆脑利钠肽水平显著上升，但即使如此，也无法与此时过渡激活的神经激素相抗衡，外源性给予重组人脑利钠肽可使ADHF患者血浆脑利钠肽浓度上升数倍，增强内源性脑利钠肽的心脏保护作用。 脑利钠肽可扩张ADHF患者的动脉和静脉，降低心脏前后负荷，削弱缩血管神经激素如肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素的缩血管效应，改善患者肾脏血流动力学参数和肾小球滤过功能 。 生物标记物——早期发现CRS 第七页，共三十六页，2022年，8月28日 心衰合并肾衰——心肾综合征 心肾综合征的分型(Ronco)： 急性心肾综合征（CRS 1型） 慢性心肾综合征（CRS 2型） 急性肾心综合征（CRS 3型) 慢性肾心综合征（CRS 4型） 继发性心肾综合征（CRS 5型） J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539 第八页，共三十六页，2022年，8月28日 心肾综合征 根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性肾脏疾病分为5期（K/DOQI )： 分期 描述 GFR (ml/min/1.73m 2 ) 1 肾损伤， GFR 正常或增加 ≥ 90 2 肾损伤，GFR 轻度下降 60～89 3 GFR 中度下降 30～59 4 GFR 严重下降 15～29 5 肾衰竭 ＜ 15 (或透析） 第九页，共三十六页，2022年，8月28日 心肾综合征 慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退和(或）不良心血管事件增加 50％的5期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病 5期肾衰患者心梗后的2年死亡率高达50％，一般人群心梗后的10年死亡率为25％ 慢性肾衰患者较年龄/性别匹配的非肾衰患者心脏性死亡的风险高10-20倍