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《常州市生育服务联系单》申领表
出生 结婚
申请人姓名 身份证号码 户籍地地址或工作单位
年月 年月
户籍地:
夫
工作单位:
户籍地:
妻
工作单位:
现居住地 区(市) 街道(镇)
1 、双方均为初次生育
2 、已领取《批准再生育一个孩子生育证》(请
申领理由 在以上对应条件上打“√”)
申领人签名:
年 月 日
女方
男方 单位
单位或 或村
村(居) (居)
会意见 会意
见
年 月 日 年 月 日
发放
机构
意见
(盖章)
年 月 日
备注
注:1、办理机构:市区户籍的到女方户籍地的镇(街道)计划生育部门办理。
2、提供材料:(1)男女双方居民身份证;(2)男女双方的户籍簿或户籍证明;(3)
结婚证;(4)双方均未生育的新婚夫妻由工作单位或村(居)委会出具证明,或实行个人声
明;照顾再生育的对象提供《批准再生育一个孩子生育证。
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附件 2:
申请人未生育子女状况声明
本人姓名 ,身份证号码 ,
出生于 年 月 日。本人在此声明之前从未生育过孩
子。本人保证以上所述情况属实,如有不实,愿承担由此引
起的相应法律责任
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