一级医院管理院感评审标准.ppt

《十堰市一级医院管理评审标准》之医院感染管理 感染：病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化。 医院感染：病人在入院时不存在亦非已于潜伏期，而是在住院期间获得的显性或隐性感染，症状可能出现在住院期间，也可能发生在出院后。 定位： 医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分 《湖北省医院管理评审标准》把医院感染管理列为单项评审内容之一，划归在“医疗质量管理与持续改进”之中。 感染：病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化。 医疗质量：从狭义角度，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量；而从广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。 质量管理：是确定质量方针、目标和职能，并且在质量体系中通过质量策划、质量控制与保证、质量改进使其事实的全部管理职能的所有活动。包括了质量检查阶段、统计质量管理阶段和全面质量管理阶段。 医院感染：病人在入院时不存在亦非已于潜伏期，而是在住院期间获得的显性或隐性感染，症状可能出现在住院期间，也可能发生在出院后。 《十堰市一级医院管理评审标准》将其单独列出，分成8项主要指标，总分50分。 但是在其“医院管理” 、“护理管理” 、“检验管理”、“重点科室管理”中有明确涉及到医院感染管理的内容(分别占7、15、14分、85分)。 五、医院感染的管理（50分） （一）医院感染管理（40） 1、有医院领导负责的医院感染管理小组，明确一名兼职人员负责医院感染管理工作，职责明确。（5分） 评审方法：查落实情况（主要看文件） 扣分标准：一项做不到扣3分。 2、医院感染管理兼职人员经过市级以上卫生行政部门组织的医院感染管理知识培训。（5分） 评审方法：查验培训证明及相关记录。 扣分标准：未培训不得分。 3、依据《医院感染管理办法》《医院消毒技术规范》《医院医疗废物管理规定》（《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》《医疗废物管理行政处罚办法 》）等要求，结合本院实际建立健全医院感染管理规章制度。（10分） 评审方法：制度要求必须有“医院消毒隔离制度”、“医院感染管理制度”、“病房、手术室、治疗室、换药室、人流室、供应室等医院感染管理制度”、“医疗废物管理制度”、“医务人员职业暴露处理流程”。 评审方法：缺少一项制度扣2分 消毒：是指杀灭或消除医院环境中和媒介物上污染的病原微生物的过程。 消毒：是指杀灭或消除医院环境中和媒介物上污染的病原微生物的过程。 4、医院有对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的监督管理制度。（5分） 评审方法：查制度、落实情况（看监管记录）。 扣分标准：无制度。监管不到位不得分。 5、发现传染病及疑似感染病例应及时上报和转院。（5分） 评审方法：查看病房，不得收治传染病病人。 扣分标准：做不到不得分。 传染病：是指病原生物感染人体后产生的具有传染性的疾病。 传染病：是指病原生物感染人体后产生的具有传染性的疾病。 6、贯彻落实国家卫生部、省卫生厅、市卫生局有关法规、规范等。（5分） 评审方法：查文件，《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、 《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》、《医务人员职业暴露防护指南》。 ★ 卫生部主页 医政管理 法律法规 扣分标准：少一份文件扣2分。 7、根据《医院感染管理规范》要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌等工作。（5分） 评审方法：查上级卫生行政部门每年1--2次检测记录。 （1）灭菌后医疗器械生物监测（年份≥4份） （2）医务人员手污染情况（年份≥6份） （3）使用中消毒剂浓度、微生物污染监测（年份≥4份） （4）重点科室物体表面监测 （5）灭菌器消毒灭菌生物监测（年份≥2--4份） 对不能开展生物监测的医疗机构，由辖区CDC进行监测。 扣分标准：未监测不得分，缺一项扣1分。 灭菌：采用物理方法为主的措施，杀灭一切活的微生物。 环境：是指某一特定生物体或生物群体周围一切事物的总和，包括空间及直接或间接影响该生物体或生物群体生存的各种因素 消毒、灭菌：所谓灭菌是指杀灭一切活的微生物。消毒是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物和其他有害微生物，达到无菌术的要求。 灭菌：采用物理方法为主的措施，杀灭一切活的微生物。 （二）、医院感染知识培训（10分） 有全院医务人员医院感染知识培训，合格率＞80%。 评审方法：查看培训资料，现场提问医务人员医院感染知识掌握情况（医、护、技、工）。 扣分标准：未培训不得分，一人回答不正确扣1分。 六、重点科室管理（85分） （一）手术室的管理