产科病史采集.ppt

产科病史采集 病史采集即问诊，是医师通过对患者或知情人员(如家属 或同事)的系统询问而获取病史资料的过程，是医师诊治疾 病的第一步。 完整和准确的病史资料对疾病的诊断和处理有极其重要 的意义:提示医师体格检查的查体重点以及为进一步进行实 验室检查和辅助检查提供线索，临床工作中有一部分疾病仅 通过病史采集即可基本确立诊断。 病史采集若不注意问诊的技巧和方法，很可能得不到临 床诊断和处理的详细而准确的病史资料，成为临床工作中误 诊和漏诊的重要原因。 一、抓住重点，条理分明 病史采集一般从主诉开始，要以主诉症状为重点。先由简单问题开 始，逐步深入，进行有目的、有层次、有顺序地询问，把主诉症状问深 问透，然后再针对与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状进行询问。 二、围绕病情，询问诊治经过 在病史采集过程中，病人所谈内容一定要紧密围绕病情，还应包括 该病的诊疗经过，如是否到医院看过、做过哪些检查、治疗情况和疗效 如何，以及与该病有关的其他病史，如既往病史、个人史、月经史、婚 姻生育史和家族史等。 三、不能忽略现病史五项饮食、大便、小便、睡眠和体重变化，不要遗漏，以了解病人的整体 情况。 四、语言通俗易懂 要用通俗易懂的语言询问，避免使用不易懂的医学术语生硬地询 问，如问病人是否鼻子出血，不要用有无“鼻衄”，问病人是否总想大 便和总有拉不完的感觉，不要用医学术语是否有“里急后重”等，以免 发生理解错误，以致结果可能会带来一个不准确的病史资料，引起诊断 的错误。 五、避免暗示和逼问 为了保证病史资料的准确可靠性，一定要避免暗示性的问诊和逼问 例如“你的上腹痛可能在进食后减轻吗？”“你的上腹痛在进食油腻后 加重吗？”，应该“你的上腹痛在什么情况下会减轻或加重呢？”不能 逼问病人，逼迫病人同意医师的想法，这样势必严重影响结果的可靠性 六、问诊态度和蔼可亲 礼节性交谈，自我介绍，取得信任。对病人必 须有高度的同情心和责任感，态度要和蔼可亲，耐 心体贴，绝对禁忌审问式地询问病史。 产科病史采集 产科病史采集 现病史：详细询问主要症状的发生、发 展，起病后检查和治疗变化的全部过程 时间先后：发生、发展、诊治 围绕重点：例阴道流血/腹痛 系统询问：发现伴同症状、免漏 阴性体征：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要） 产科病史采集 1.孕妇平素月经规则与否？月经周期几天？经期几天？经量？（用多少条卫生巾 /几包卫生巾。一般10-15条，一包多，也有更换勤快者）。颜色？有没有痛经， 持续时间（经前？贯穿整个经期？）。 2. 末次月经开始时间，量以及性状同前？ 3. 停经几天（自上次月经第一天开始）时发现自己怀孕（精确到天数）？何种 方式？例如停经３月自测尿HCG或去医院测尿／血HCG。有没有做B超？何时做的 ，B超说明什么（例如Ｂ超示“宫内孕单活胎，大小与停经时间相符，提示早孕 （未见报告单）”）。 4.有无早孕反应（嗜睡，恶心呕吐甚至剧吐，尿频，头晕，乏力等），停经多久 时出现？有无就诊治疗？持续多久消失？是自行消失吗？ 产科病史采集 5. 停经几个月（或几周）开始自觉胎动？（18周+，4月+），是否持续至今无异 常？（什么是胎动异常） 6.有无孕早期病毒感染史（感冒？抗生素应用？）？有无毒物、放射线接触史？ 有无孕期特殊服药史？ 7. 停经几个月时（或几周时）建立围产期保健卡，是否定期行产前检查？是否 产前常规检查，被认为21三体高风险，高龄产妇？行羊水穿刺染色体检查，有无 异常？报告单？ 8.孕期有无其他化验检查异常，胎心监护无异常？羊水异常？脐血流异常？就诊 经过（检查报告单，诊断，住院？治疗？疗效？治疗后症状）。 产科病史采集 9. 主要症状体征发现？ 血压高：（血压变化过程，起始时间，有无头晕、头痛、眼花、视物模糊？ 有无尿蛋白？下肢浮肿情况？有无抽搐？有无降压药物治疗） 血糖高：（有无多饮多食多尿，体重增减情况，有无尿路感染？有无阴道瘙 痒，胎儿体重变化情况，尿糖、尿酮体情况，血糖监测情况（第一次空腹，OGTT 等），有无采取干预措施，干预后效果如何？ 瘙痒：有无皮肤瘙痒，手心、脚心瘙痒，总胆汁酸情况，有无药物治疗，疗 效如何。 发热：开始时间，最高体温，伴随症状：头痛、恶心、呕吐，咽痛、鼻塞、腹 痛、腰痛、尿频、尿急、尿痛，胎动异常有无，是否就诊，相关化验结果，是否 用药，是否热退。 产科病史采集 胸闷：何时开始，静息状态还是劳累后?有无咳嗽、咳痰、呼吸困难？平素 可等几楼？夜眠情况？有无端坐呼吸？是否就诊？若就诊心电图、心超等结果如 何？经评估可否继续妊娠？ 水肿：开始时间，水肿开始部位，眼睑