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（2022年-2023年）病历书写基本规范.docxVIP

（2022年-2023年）病历书写基本规范.docx

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    病历书写基本规范 ?高质量的病历来源于高标准、严要求。 fl?书写完整规范的病历，是培养临床医师临床思 维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平 的重要途径。 fl ?病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客 观检验标准之一。 病历质量要点 ?规范符合卫生部《病历书写基本规范》 ?规范 符合卫生部《病历书写基本规范》 内涵质量——医疗质量与安全 告知与知情同意一医患沟通 病案质量中常见缺陷的具体表现 ?病历书写的规范性 ?规范使用医学术语不准确 ?非医学术语，换言之就是不会使用医学术语 ?记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的习惯性 与随意性 ?涂改或不规范修改 ?表达不准确或不合乎逻辑

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