医保结算清单填报规范培训课件.pptx

泰康保险集团股份有限公司 Taikang Insurance Group Inc. 医保结算清单 填报规范 汇报时间：2022年4月29日 目录 CONTENTS 背景 医保结算清单填写规范 ICD分类体系简介 主要诊断和主要手术上传原则 历史数据中存在的问题 总结 01 02 03 04 05 06 01 政策背景 政策背景 2021.7.7 2020 2020.4.24 2020年，国家医疗保障局办公室关 于贯彻执行15项医疗保障信息业务编 码标准的通知 医保办发〔2020〕51 号 4 国家医疗保障局办公室关于修订《医疗保障基金 结算清单》《医疗保障基金结算清单填写规范》 的通知（医保办发〔2021〕34号）发布了《医 疗保障基金结算清单（样式）》及《医疗保障基 金结算清单填写规范》--下文简称新版清单 2020年4月24日 国家医疗保障局办公室 关于印发医疗保障基金结算清单填写规 范的通知（医保办发〔2020〕20号） 发布了《医疗保障基金结算清单》及 《医疗保障基金结算清单填写规范（试 行）》 5 政策背景 • 制定15项信息业务编码标准，标准的 制定标志着医疗保障部门有了全国的 “通用语言”。 • 为医保政策制定、规范业务经办 、推 动异地就医等工作打 下了坚实的基础。 6 政策背景 医疗保障基金结算清单（简称“医保结算清单”）是指医保定点医疗机构在开展住 院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。 为统一医保结算清单数据采集标准，提高医保结算清单数据质量，促进医保结 算管理行为规范，提升医保管理绩效，根据《国家医疗保障局关于印发医疗保 障定点医疗机构等信息业务编 码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号） 有关要求，制定医保结算清单填写规范。 定义 目的 02 医保结算清单 填写规范 8 结算清单填写规范 清单样例 9 明确结算清单标题格式及内容： “XX 省（自治区、直辖市）XX 市医疗保障基金结算清单” 结算清单填写规范 10 结算清单填写规范 基本要求： （一）医保结算清单是各级各类医保定点医疗机构开展住院、门诊慢特病、日间手术等医疗服 务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。 （二）医保结算清单数据指标共有 193 项，其中基本信息部分 31 项、门诊慢特病诊疗信息部分 6 项、住院诊疗信息部分 58项、医疗收费信息部分 98 项。 （三）医保结算清单填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映患者诊疗、 医疗收费等信息。 （四）医保结算清单中常用的标量、称量等数据项应当使用国家和医保、卫生行业等相关标准。 其中，诊疗信息数据指标填报主要来自于住院病案首页数据，医疗收费信息数据指标填报口径 应与财政部、国家卫生健康委员会、国家医疗保障局统一的“医疗住院收费票据”和“医疗门诊收 费票据”信息一致。 11 结算清单填写规范 （五）西医疾病诊断代码统一使用《医疗保障疾病诊断分类与代码》，手术和操作代码 应当统一使用《医疗保障手术操作分类与代码》，中医疾病诊断代码统一使用《医疗保 障中医诊断分类与代码》，门诊慢特病病种代码统一使用《医疗保障门诊慢特病病种代 码》，日间手术病种代码统一使用《医保日间手术病种分类与代码》。填写疾病诊断、 手术及操作项目时应当同时填写名称及代码。 （六）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写相对应项的序号。 （七）所有项目均为必填数据指标，有则必填，无则空项。 基本要求 12 （八）凡栏目中有“……”的，由各统筹地区根据本地实际情况增添数据指标。原则上， 增添数据指标前应向国家医疗保障局报备。 （九）门诊慢特病患者无需填报“住院诊疗信息”，住院患者无需填报“门诊慢特病 诊疗信息”。 （十）清单存储及保管要求。经可靠的电子签名并归档后可以电子结算清单的形式存 储保管，也可以打印后加盖经办人签章，以纸质结算清单的形式存储保管。 结算清单填写规范 基本要求 13 结算清单填写规范 （一）基本信息数据指标。 基本信息部分：31 项数据指标，主要用于定点医疗机构和患者的身份识别。 • 1.清单流水号： 医保部门接到某定点医疗机构结算清单时自动生成的流水号码。流水号码的设置为每家定点 医疗机构单独生成顺序码。 清单流水号为9位，由医保结算清单年度编码和顺序号两部分组成。 第一部分：医保结算清单年度编码（2位）。用于区分医保结算清单赋码年度，使用 数字表示。如“21”表示2021年度。 第二部分：顺序号编码（7位）。用于反映某年度某定点医疗机构上传医保结算清单 的流水码，使用数字表示。如“0000001”表示该年度每家定点医疗机构向医保部门 上传的第一份医保结算清单。 14 结算清单填写规范 • •