肾内科透析室规范洗手戴口罩操作不合格品管圈鱼骨图原因分析.docxVIP

六、解析 以现状把握确定改善的重点问题为规范洗手戴口罩、清洁容器放操作用物、妥善固定导管等三项操作项目不合格，将这三项的问题进行解析，以获得影响问题点发生的主要原因，以特性要因图进行陈述，（一）特性要因图解析规范洗手戴口罩操作不合格 1、为何规范洗手戴口罩操作不合格鱼骨图（见图10） 图10：为何规范洗手戴口罩操作不合格鱼骨图说明：为圈员依工作经验评选出的主要因(见表9) 图10：为何规范洗手戴口罩操作不合格鱼骨图 说明：为圈员依工作经验评选出的主要因(见表9) 制图者： /制图日期：2016.05.10 为何规范洗手戴口罩 操作不合格 方法 环境 病人 年纪大，容易忘记 仅口头讲解 护士 宣教不到位 病人无备物清单 家属 洗手液种类不合格 口罩 用量多 看其他患者未 洗手戴口罩 其他患者未洗手戴口罩也未发生感染 透气性差， 不舒服 无提醒机制 洗手步骤不对 人员 按规范操作、 耗材费用高 用完未及时补充 洗手时间不够 未意识到感染的严重性 住的地方偏远补充用物不及时 洗手步骤繁琐 看不出是否洗干净，不愿意洗 医保不报销 天气闷热口罩戴不住 材料 子女不重视 子女要上班 护士没讲清用哪种 无计时机制 嫌麻烦 病人手洗了 不知道是否洗干净 无直观评价洗手是否合格的方法 不知道七步洗手法的科学性 不习惯戴口罩 家属监督不到位 不懂腹透相关知识