提高住院患者抗菌药物治疗前病原学工作方案.docx

PAGE PAGE # 提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率工作方案 根据《国家卫生健康委办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》（国卫办医函〔 2021〕76号）要求，结合本院抗菌药物治疗前病原学送检情况，制定提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率工作方案。 一、改进目标 （一）接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%。 （二）发生医院感染的患者，医院感染诊断相关病原学 送检率不低于90%。 （三）接受两个或以上重点药物联用的住院患者，联合 使用前病原学送检率应达到100%。 二、成立专项工作小组 组长： 副组长： 组员：药学、各临床科室、检验科、院感、护理医务人员 工作秘书：王诗淞 工作职责： 1.根据实际情况制订本机构抗菌药物治疗性用药前病原学送检制度与监管程序，并在机构内部定期进行相关工作的培训与再教育。 2.医疗机构建立治疗性应用抗菌药物前病原学送检情 况监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据 内部验证程序，按季度、分科室进行本机构数据分析、反馈， 并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。 3.运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目 标的因素，提出改进措施并落实。 三、责任分工 在抗菌药物管理工作组的领导下，根据部门职责，进行下述分工，细化本机构抗菌药物管理相关工作制度，建立各部门协同推进工作的机制。 （一）医务科责任。牵头负责落实专项改进行动，组织医师和相关医技部门人员开展有针对性的理论和实践培训，强化抗菌药物临床合理应用意识，规范经验性用药，减少无指征使用抗菌药物。协调相关部门建立本机构的抗菌药物供应目录和处方集，并对目录进行定期评估和调整优化。结合本地区及本院病原体种类及细菌耐药特点，科学引导抗菌药物临床合理应用。 （二）院感科责任。负责落实专项改进行动，协调相关部门，利用信息化手段，持续开展住院患者抗菌药物治疗前病原学送检相关监测并定期汇总反馈。明确本医疗机构内抗菌药物治疗前病原学送检情况，合理设定本医疗机构的干预目标和策略。采取基于循证依据的干预措施实现持续改进，减少医院感染发生。 （三）临床检验科责任。负责制定并执行临床微生物检验标本采集运送、细菌及真菌鉴定和药敏试验等环节的质量控制流程规范，加强微生物专业能力建设，定期为临床医务人员开展病原微生物检验相关知识与技术应用宣教。及时将检测结果反馈临床科室，对本医疗机构内常见病原微生物的耐药性进行动态监测，至少每季度向临床科室发布更新病原学检测及耐药警示信息。不断提升住院患者抗菌药物治疗前病原学送检比率，重点关注血培养及其他无菌部位标本微生物培养的送检比例和标本采集的合格率，综合应用多种检验方法，提升检验的时效性和准确性，满足临床合理用药需求。 （四）药学部。负责指导临床合理用药。采取监测和抽查等多种方法，了解临床科室住院患者抗菌药物治疗前病原学送检情况，监督抗菌药物使用目的（治疗/预防）选择是否合理，并将结果及时反馈临床科室和医院感染管理部门。定期维护医疗机构信息系统中的药品属性，保障药品字典中各药物是否为抗菌药物的记录正确率达到100%。 （五）信息科责任。为抗菌药物治疗前病原学送检专项改进行动提供必要的信息系统支持。完善标本送检相关信息系统，实现与电子病历、临床实验信息管理等信息系统的互联互通。加强医嘱信息化管理，实现住院患者抗菌药物治疗前病原学送检的实时监测、预警，提高抗菌药物目标性治疗效率，同时实现相关数据采集、综合分析、治疗评价和上报，保障工作效率和数据质量。 四、改进策略 （一）提高全员意识。合理配置满足临床工作需要的医院感染、微生物检验和临床药师等医务人员，在全院范围内宣传抗菌药物合理使用的重要性，将抗菌药物治疗前病原学送检相关内容纳入到医务人员三基培训中，并保障相关医务人员全覆盖，对重点科室、重点人群要开展定期培训。 （二）规范标本采集和送检。临床医务人员应当根据患者感染部位规范采集相应标本送病原学检测，怀疑全身性感染或局部病灶播散至血液时应取血液标本。采集病原学检测标本时应当防止污染，取新鲜合格标本及时送检，力争标本采集和送检合格率达到100%。 （三）合理制定改进目标值。根据国家、省级专项改进行动指导意见和方案目标，制定符合本院实际的阶段目标值。建立抗菌药物治疗前病原学送检情况监测及评价机制，明确相关指标数据釆集方法与数据内部验证程序，定期了解改进目标进展情况，分科室进行数据分析、反馈，对于送检率低或者标本合格率低的科室，及时了解其患者、病种特点并予以沟通指导。 （四）建立激励约束机制。将抗菌药物治疗前病原学送 检工作纳入到科室管理和医疗质量管理考核工作，并根据考核结果给予合理奖惩，确保抗菌药物治疗前病原学送检管理有效规范。 （五）提