提高急性脑梗死再灌注治疗率实施方案.docx

10 提高急性脑梗死再灌注治疗率的实施方案 为贯彻落实《国家卫生健康委办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》（国卫办医函〔2021〕76号）精神，进一步加强医疗质量安全管理，持续提升医疗质量安全管理科学化、精细化水平，特成立了医疗质量与安全改进目标专家组，结合我院实际，制定了“提高急性脑梗死再灌注治疗率的实施方案”的实施方案。 改进目标 急性脑梗死再灌注治疗率不低于50%。 专项工作小组 组 长∶ 副组长∶? 组 员∶ 工作秘书∶ 工作职责∶ 1.不断提高急性脑梗死再灌注治疗率。 2.制订符合本院实际的急性脑梗死患者急救方案及标准化操作流程,进行院内再灌注治疗规范化培训。 3.建立急性脑梗死患者再灌注治疗率的监测及评价机制,明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序,按季度进行本机构数据分析、反馈,建立激励约束机制。 4.运用质量管理工具,查找、分析影响本机构实现该目标的因 素,提出改进措施并落实。 三、责任分工 在专项工作组的领导下，根据部门职责，进行下述分工，细化本机构急性脑梗死管理相关工作制度，建立各部门协同推进工作的机制。 神经内科责任。神经内科负责对急性脑梗死患者的会诊及溶栓、介入等治疗方案的确定。 医务科责任。医务科负责组织医师和相关医技部门人员开展有针对性的理论和实践培训，强化降低急诊脑梗死发生率意识。负责协调相关科室建立本机构急性脑梗死患者救治流程。 急诊科责任。急诊科负责急性脑梗死患者院前救治，开通绿色通道，优化救治流程，协调神经内科、神经外科医生开展协调救治工作。 （四）放射影像科责任。放射影像科负责开通急性脑梗塞患者CT、MRI等影像检查绿色通道，确保30分钟内出结果。 （五）检验科责任。检验科负责开通急性脑梗塞患者检验绿色通道，确保限定时间内出结果。 （六）护理部责任。护理部负责协助相关科室完善急诊脑梗死患者救治流程，对急诊脑梗塞患者开展宣教、随访等工作。 改进策略 1、建立由急诊科、神经内科、神经外科、影像科、检验科、护理、导管室、麻醉科等相关部门组成的急性脑梗死患者再灌注治疗技术团队，并由医务科牵头。充分调动相关管理人员和医务人员积极性，实现多部门多学科协同联动，共同推进目标实施和持续改进工作。 2、优化院内流程和资源配置，避免由于流程复杂或人员设备缺乏，导致治疗延误或治疗缺失。 3、加强各核心科室急性脑梗死诊疗规范的培训指导管理，培训后进行考核。进行院内再灌注治疗规范化培训，提高急性脑梗死的早期诊断能力、再灌注策略适应证及禁忌证判断能力。确保急性脑梗死急救诊疗方案顺利实施。 4、加强区域协调机制的建立，建立我院急性脑梗死患者急救转诊方案及流程，使首诊于不具备再灌注治疗能力医疗机构的患者能够及时、快速转诊到我院后得到再灌注治疗，尽可能完成“一小时急救圈”内转诊。 5、溶栓具有“快速、简便、经济、易操作”等特点，仍然是再灌注治疗的重要方法，应该积极推进规范的溶栓治疗；对溶栓有禁忌症、超出静脉溶栓时间窗，尤其合并责任大血管闭塞患者，应该积极推进规范的急诊血管内介入治疗。制定《急性脑卒中患者医疗救治技术方案》（见附件1），并针对核心科室进行培训考核。 6、通过媒体公益宣传和社区人群教育，使患者了解急性脑梗死再灌注治疗的重要性，增加患者对再灌注治疗的依从性。 7、建立急性脑梗死患者再灌注治疗率的监测及评价机制，保证质控数据填报质量，按季度进行数据分析、反馈，建立激励约束机制。 8、定期开展典型病历讨论，针对未行再灌注措施的病例进行讨论，运用质量管理工具，查找、分析影响医院实现该目标的因素，提出改进措施并落实。