PDCA应用--神经外科.docx

PAGE 1 目 录 TOC \o "1-3" \h \z \u 4.2.2.2—神外1运用PDCA循环持续改进三级医师查房质量管理 1 4.2.5.2—医患沟通现状调查及改进对策 7 4.5.6.3—运用PDCA循环持续改进出院小结质量 15 4.5.7.1—运用PDCA提高我科抗菌药物送检率 21 4.5.7.2—降低两周一月患者再入院的持续管理改进 25 4.5.7.5—降低住院患者住院超过30天的持续管理改进 32 4.6.7.2—运用PDCA循环降低手术并发症发生率 42 4.20.1.2—运用PDCA循环提高医务人员手卫生依从性 45 4.26.6.1—运用PDCA循环持续改进病历质量管理 48 5.1.4.5—运用PDCA循环提高输液查对落实率 56 5.3.1.1—通过PDCA循环提高分级护理的落实率 67 5.3.2.1—运用PDCA提高护士对优质护理服务的认知度 76 5.3.4.1—运用PDCA循环提高护士的徒手心肺复苏急救技能 83 5.4.3.1—运用PDCA循环降低跌倒的发生率 90 PAGE 6 PAGE 5 4.2.2.2—神外1运用PDCA循环持续改进三级医师查房质量管理 (神经外科一病区) 一、发现问题： 三级医师查房记录内容不规范 成立改进小组： 组长：张力 组员：鲁军体、张相华、邓爱平、武高、程龙海、杨明环 现行的三级查房质控流程： 三级医师查房 ↓ 主任医师在患者入院第一天完成主任医师查房 ↓ 科主任审签 ↓ 主治医师或副主任医师在患者入院第二天完成上级医师查房 ↓ 上级医师审签 ↓ 住院医师完成病程记录 ↓ 上级医师审阅 ↓ 发现问题 →整改→无问题→加签 二、进行原因分析： 三、制定改进计划（P-plan） 1、抽查我科2014年全年归档病中的住院患者病历三级医师查房记录，统计不规范数据。 1季度 2季度 3季度 4季度 合计 每周期平均次数 累计百分比 抽查归档病历数 51 40 52 50 193 不规范内容 查房缺补充诊断 3 2 9 16 30 7.5 36.6% 诊断名称不规范 1 5 13 9 28 7.0 70.7% 查房鉴别诊断不全 1 0 1 4 6 1.5 78.0% 诊断依据不足 0 6 0 0 6 1.5 85.4% 查房记录不及时 2 1 0 2 5 1.25 91.5% 诊断符合情况错填 1 0 2 1 4 1.00 96.3% 查房记录不详细 0 3 0 0 3 0.75 100% 合计 8 17 25 32 82 20.50 2、改善三级医师查房要因及对策分析 问题 原因分析 对策方案 分数 采纳 负责人 对策 编号 为何三级医师查房记录存在缺陷 基础知识不扎实 加强“三基三严”培训 53 √ F 1 鼓励在职继续教育 44 × 对2010版《病历书写基本规范》不熟悉 由科室组织培训，并进行考核 75 √ X 2 工作繁忙 要求科室尽量安排休息 42 × 增加人员 25 × 书写者责任心不强 加强责任心的宣传教育 40 × 不能胜任者调至档案室 46 × 加大奖惩制度 40 × 自我保护意识淡薄 加强法律教育 44 × 科室质控员 积极性不足 增加待遇 38 × 取得科主任支持 46 × 科主任管理意识 不强 建立科主任是质量管理第一责任人制度 45 × 科主任培训 35 × 科主任到上级医院轮训 28 × 职能部门监管不力 建立制度 × 加强运行病历的监控 53 √ D 3 电子病历实施 62 √ D 4 加大处罚力度 30 × 上级医师不重视 加强重视 24 × 上级医师业务繁忙 合理安排时间 44 × 注：全体人员就每一评价项目，可行性、政策性、能力等指标进行对策选定。评价方式：优5分，可3分，差1分，共：5人，总分75分。以80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以50分以上为实行对策，针对出院小结缺陷问题提出4个对策。 3、设定改善目标 目标： 三级医师查房记录书写规范完整、内容详实。 改善前，每周期不规范20.50例 目标值：10.25例 改善幅度50％ 目标值＝现况值－改善值 ＝现况值－（现况值×圈能力） ＝20.50－（20.50×50％） ＝10.25例 改善前柏拉图 依据上图提示：1、缺补充诊断、2、诊断名称不规范累计达79%，依据80/20定律，这两项为三级医师查房不规范的真因。 四、实施计划（D-do） 1、加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家