PDCA应用--泌尿外科.docx

PAGE 2 目 录 TOC \o "1-3" \h \z \u 4.2.2.2—运用PDCA循环进行危急值处置质量持续改进 1 4.2.5.2—运用PDCA循环降低两周及一月内再住院率项目 8 4.5.6.3-运用PDCA循环提高出院患者随访率 15 4.5.7.1—运用PDCA循环提高我科手术标识执行率 20 4.5.7.5-运用PDCA循环缩短平均住院日项目 26 4.6.7.2—运用PDCA循环降低输尿管软镜术后感染的发生率 33 4.6.8.1—运用PDCA循环提高术前病历讨论执行率 38 4.6.8.2-运用PDCA循环手术室重返率项目 44 4.20.1.2-运用PDCA循环提高手卫生依从性 54 4.26.6.1—运用PDCA循环提高医疗培训的质量项目 61 4.27.2.1—运用PDCA循环提高病历质量 66 5.1.4.5—运用PDCA循环提高PDA核对制度的落实率 72 5.3.1.1—运用PDCA循环提高病区分级护理落实率 80 5.3.2.1—运用PDCA循环完善优质护理服务提高住院患者满意率 93 5.3.4.1—运用PDCA循环提高护士对危重症患者生命支技设备操作技术掌握率 100 5.4.3.1—运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率 107 PAGE 6 PAGE 1 4.2.2.2—运用PDCA循环进行危急值处置质量持续改进 （泌尿外科） 核心制度管理是医院管理的重点内容，也是泌尿外科常抓不懈的重点质控内容之一，但危急值是近年来新兴的一种管理指标，相对于其他核心制度来讲，我科以前重视程度不够，常常出现漏登记，漏报告情况，而导致不良事件发生。为了促进我科室危急值处理时限，为病人提供安全、有效、及时的诊疗服务，我科自2014年起成立项目改进小组。启动“危急值记录、处置质量持续改进”的质量改进项目。 一、Ｐ－计划 １、现状分析：质控改进小组相关人员调查发现，在2014年6-12月期间，我科室住院病人临床危急值，从检验科发现检验结果到临床医师开始处理的时间差异较大，并且仍有相当数量的医师弄不清危急值的定义不能认真执行危急值的登记和及时处理。可能造成对患者潜在的伤害并可能诱发医患纠纷。 表1 2014年6-12月危急值处理缺陷 项目 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 危急值例数 平均处理时间min 登记率% 病程记录率 缺陷率% 6 55 66.67 16.67 83.33 4 67 50 25 75 3 37 66.67 0 100 3 44 66.67 16.67 66.67 2 51 100 0 50 4 26 50 50 50 2 33 50 0 50 图1危急值平均处理时间 图2危急值缺陷率 ２、原因分析： 通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下： １）医务科层面的问题：医务科虽然以不同形式督查过，但每次查过后没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。 ２）科室管理层面的问题：科室管理松懈；培训、考核力度不够；整改不到位；质控组亦未履行职责。 ３）医生因素：ａ.少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到危急值的重要性；ｂ.少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；ｃ.部分是由于他人代接电话后忘记告知。 ４）检验科的问题：有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。 图3 危急值记录处置不到位鱼骨图分析 图４危急值缺陷柏拉图分析 ３、确定目标：危急值处理时间≤10min，登记率为100%，病程记录率为100%，缺陷率为≤10%。 4、拟定计划： 科室成立危急值质量改进小组，成员由主管医师、值班医师及责任护士、住院总构成，由于目前临床危急值记录及处置时限还没有明确标准，只能回顾性分析前期数据，小组成员认为有必要对科室接到危急值报告后的各个处理环节设立明确的责任人及处理时限要求，并加强对护士、医师危急值记录及处理时限的督查。质控小组认为主要从以下方面制定相应对策。a.病区护士接到检验科危急值报告后的处理并做好记录；b.确认危急值后通知主管医师或值班医师的的时限及如何通知;c.医生接到危急值后的处理措施及病程记录时限。 二、D-实施计划 1.组织学习太和医院危急值处理流程； 2.针对泌尿外科常见危急值，制定相应的处理措施，规范科室危急值处理流程； 3.科室按照医院危急值流程加强监督及督查； 三、C-检查 通过一系列改进措施，危急值记录及处理质量叫前得到明显改善。结果显示通过质量改进项目，我科危急值漏登、未处理现象有明显的改善，见下表2、图2。检验科无危急值漏报现象。 表2 2015年1月-6月危急值情况 项目 1月 2月 3月 4月 5月 6月 危急值例数